Knorpeldefekte im Kniegelenk können durch Unfälle oder durch den normalen Alterungsprozess entstehen. Wichtig ist, sie möglichst frühzeitig zu behandeln, erklärt Prof. Dr. med. Andreas Ficklscherer, Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie und Mitinhaber der Orthopädie am Viktualienmarkt in München.
Interview: Susanne Amrhein, PRIMO MEDICO
Herr Prof. Ficklscherer, können Knorpelschäden von selbst heilen?
Prof. Andreas Ficklscherer: „Nein, bei Erwachsenen gibt es leider keine Möglichkeit, dass sich Knorpel von selbst regeneriert.“
Warum sollte geschädigter Knorpel im Kniegelenk so früh wie möglich behandelt werden?
Prof. Andreas Ficklscherer: „Gelenkknorpel kann im Laufe der Zeit nur schlechter werden. Einmal aufgetretene Knorpelverletzungen werden im Laufe der Zeit größer. Dabei müssen sie allerdings nicht sofort schmerzhaft sein. Sie können sich über einen langen Zeitraum hinweg unbemerkt zu einer Arthrose entwickeln. Wird ein Defekt festgestellt, sollte untersucht werden, wie tief die Verletzung und wie groß die Defekt-Ausdehnung ist. Je früher ein Knorpelschaden behandelt wird, desto besser sind die Erfolgsaussichten.“
Gibt es auch Fälle, wo man abwartet und beobachtet, statt zu behandeln?
Prof. Andreas Ficklscherer: „Bei einer Therapieentscheidung spielen verschiedene Faktoren eine Rolle: Es kommt darauf an, ob es ein Zufallsbefund ist oder ob die Patientin oder der Patient gezielt wegen bestehender Gelenkprobleme untersucht wurde. Jeder Knorpelschaden ist anders und jeder Mensch reagiert darauf individuell. Es kommt auf das Alter der Patientinnen und Patienten an, auf die Lokalisation, die Schwere der Knorpelverletzung und ob mögliche Begleitveränderungen bestehen, wie O-Bein, X-Bein oder auch ein Kreuzbandriss. Auch der persönliche Anspruch der jeweiligen Person erfordert Beachtung: Etwa ob das Gelenk im Beruf oder bei sportlichen Aktivitäten stark belastet wird. Zuwarten bedeutet nicht zwangsläufig, nichts zu unternehmen. Man kann sich beispielsweise zunächst um den Aufbau der umgebenden Muskulatur bemühen, um das betroffene Gelenk zu entlasten. Spezielle Einlagen oder Orthesen können ebenfalls eine Beschwerdelinderung herbeiführen.“
Können Medikamente bei der Regeneration von geschädigtem Knorpel helfen?
Prof. Andreas Ficklscherer: „Um es ganz deutlich zu sagen: Eine Regeneration von geschädigtem Knorpel ist nicht möglich. Es sei denn, man bringt operativ neue Knorpelzellen in das Gelenk. Was man tun kann ist, den verbliebenen Gelenk-Knorpel zu unterstützen, um eine weitere Abnutzung zu verhindern. Von Injektionen mit Kortison ist man inzwischen abgerückt, vor allem wegen der Nebenwirkungen. Hyaluron-Injektionen zeigen gute Ergebnisse. Neuere Studien zeigen, dass die Behandlung mit plättchenreichem Blutplasma (PRP) Hyaluronsäureinjektionen überlegen ist. Im Volksmund wird diese als ‚Eigenblut-Therapie‘ bezeichnet. Dabei wird der Patientin oder dem Patienten eine kleine Menge Blut entnommen und in einer Zentrifuge aufgetrennt. Anschließend wird das plättchenreiche Blutplasma in das Kniegelenk gespritzt.“
Wie umfangreich sind diese Injektions-Behandlungen?
Prof. Andreas Ficklscherer: „Es gibt kein einheitliches Therapie-Schema. Um bei den PRP-Behandlungen ein zufriedenstellendes Ergebnis zu erreichen, empfehlen wir in der Regel drei Injektionen im Abstand von jeweils einer Woche.“
Welche Operationen helfen bei Knorpelschäden?
Prof. Andreas Ficklscherer: „Die operativen Verfahren verfügen über eine lange Erfolgsgeschichte. Insbesondere in den vergangenen 15 Jahren wurden durch neue Erkenntnisse und Weiterentwicklungen nochmal deutlich bessere Ergebnisse erzielt. Dabei unterscheiden wir zwischen drei wesentlichen Therapieverfahren: der Reparation, der Regeneration und dem Replacement.“
Was versteht man unter einem regenerativen Verfahren?
Prof. Andreas Ficklscherer: „Ein sehr bekanntes, regeneratives Verfahren ist die Mikrofrakturierung, die auf der Knochenmarkstimulierung basiert. Mit Hilfe kleiner Nadeln wird an der geschädigten Stelle im Kniegelenk der Knochen eröffnet. Dadurch kommt es zu Einblutungen in die Defektstelle, was wiederum die Bildung von regenerativem Knorpel zur Folge hat. Dieser ‚Ersatzknorpel‘ hat allerdings nicht die Stabilität des ursprünglichen Gelenkknorpels.“
Wie läuft ein Replacement-Verfahren ab?
Prof. Andreas Ficklscherer: „Beim Replacement wird aus einem nicht belasteten Bereich des Kniegelenks ein Knorpel-Knochen-Zylinder entnommen und in den defekten Bereich eingesetzt. Das Verfahren nennt sich OATS, osteochondrales autologes Transfersystem. Vereinfacht kann man sich vorstellen, dass man einen Pflasterstein aus dem Kopfsteinpflaster herausnimmt, um damit an anderer Stelle ein Loch zu füllen. Dieses Verfahren hat seinen Stellenwert inzwischen überwiegend eingebüßt. Zum einen ist im Gelenk nur eine begrenzte Menge an gesundem, unbelastetem Knorpel vorhanden. Zum anderen müsste man bei größeren Defekten nach dem Mosaik-Prinzip verfahren und mehrere Zylinder mit gesundem Knorpel-Knochen-Material aneinanderreihen. Allerdings verbleiben zwischen den einzelnen Zylindern nach wie vor Lücken. In der Regel findet die OATS daher nur noch dann Anwendung, wenn tatsächlich nur ein einziger Zylinder entnommen und verpflanzt werden muss.“
Was versteht man unter einem Repair-Verfahren?
Prof. Andreas Ficklscherer: „Dies wäre zum Beispiel die autologe Chondrozyten-Transplantation. In einem ersten Eingriff entnehmen wir Knorpelzellen aus dem Kniegelenk. Diese werden im Labor aus ihrem Verbund gelöst und auf eine Trägermatrix aufgebracht, an der sie festwachsen. Während einer zweiten OP wird diese Matrix dann auf den Knorpeldefekt aufgebracht, so dass an dieser Stelle wieder gesunder und belastbarer Knorpel zur Verfügung steht.“
Wie entscheiden Sie, welches Verfahren bei welchem Patienten angewendet wird?
Prof. Andreas Ficklscherer: „Eine entscheidende Frage ist, ob ich den Defekt nur ‚verwalte‘ und Beschwerden reduzieren möchte, zum Beispiel, wenn die Patientin oder der Patient eine Operation ablehnt oder bereits ein bestimmtes Alter überschritten hat. Bei jüngeren Patienten ist dagegen primär eine Operation angeraten, weil nur auf diese Art eine Regeneration des Gelenkknorpels erreicht werden kann. Wie bereits erklärt, spielen bei dieser Entscheidung aber verschiedene Faktoren eine Rolle, wie etwa die Defektgröße, die Lokalisation und ob das Gelenk voroperiert ist.“
Wie lange dauert es nach einer operativen Behandlung, bis die Patientinnen und Patienten wieder schmerzfrei gehen können?
Prof. Andreas Ficklscherer: „Während der ersten sechs Wochen erfolgt eine Entlastung oder Teilentlastung des Kniegelenks durch Gehstützen. Anschließend wird die Beweglichkeit des Knies für einen gewissen Zeitraum durch eine Schiene eingeschränkt, um eine vollständige Ausheilung zu ermöglichen. Danach werden Stützen und Schienen wieder abtrainiert, so dass die Patientinnen und Patienten nach acht bis zehn Wochen wieder normal und ohne Schmerzen im Alltag gehen können. Wann die volle Belastbarkeit wiederhergestellt ist, ist individuell sehr unterschiedlich. Nach drei bis sechs Monaten sollte aber eine schmerzfreie Belastung im Sport und Beruf wieder möglich sein.“
Wie lange hält der Effekt der Injektionsbehandlungen bzw. der Operationen an?
Prof. Andreas Ficklscherer: „In der Regel erreichen die Injektionen für einen Zeitraum von sechs bis zwölf Monaten eine deutliche Linderung der Beschwerden. Allerdings hängt dies maßgeblich von Gesamtsituation des betroffenen Gelenks ab. Bei den operativen Verfahren sollte es gelingen, das rasche Voranschreiten der Knorpeldegeneration zu verlangsamen und das Entstehen einer Arthrose um einige Jahre hinauszuzögern.“
Können regenerative Knorpeltherapien wiederholt werden?
Prof. Andreas Ficklscherer: „In der Regel beginnt man eine Behandlung von Knorpelschäden mit der am wenigsten invasiven Methode. So hat man immer noch invasivere Verfahren in der Hinterhand, falls das Ergebnis nicht die Erwartungen erfüllt oder sich die Situation anschließend wieder verschlechtert.“
Wie lässt sich ein Knorpelschaden am besten verhindern?
Prof. Andreas Ficklscherer: „Das ist eine schwierige Frage. Wer an einen Knorpelschaden denkt, hat häufig das Bild vom Fußballer im Kopf, der auf dem Spielfeld eine folgenschwere Verletzung erleidet. Tatsächlich sind aber viele Menschen von Knorpelschäden betroffen, die keinen Unfall erlitten haben und ihre Gelenke nur im normalen Rahmen beanspruchen. Natürlich hat es einen Einfluss, wie sehr wir unsere Gelenke im Sport oder im Beruf belasten. Harte Start-Stopp-Bewegungen wie beim Fußball, Basketball oder beim Squash erhöhen das Risiko für einen frühzeitigen Verschleiß. Andererseits wollen und müssen Gelenke bewegt werden. Nur so werden sie ausreichend mit Nährstoffen versorgt und können ihre Funktion erfüllen. Daher ist regelmäßige, moderate Bewegung jedem anzuraten.“
