Hilfe bei Schulterproblemen

Schulterschmerzen

Die Schulter ist das Gelenk mit dem größten Bewegungsumfang. Sie ist allerdings auch anfälliger für Verletzungen und Verschleißerscheinungen, erklärt Dr. med. Andreas Kiekenbeck, Spezialist für Schulterchirurgie und Leitender Arzt in der Orthopädischen Gemeinschaftpraxis an der HELIOS Aukamm-Klinik in Wiesbaden.

Interview: Susanne Amrhein, PRIMO MEDICO

Warum ist gerade das Schultergelenk so anfällig für Schäden oder Verschleiß?

Dr. Kiekenbeck: „Das Schultergelenk wird im Vergleich  zu anderen Gelenken im menschlichen Körper insbesondere durch Kapsel-Band-Strukturen und durch Muskel-Sehnen-Strukturen gesichert. Andere Gelenke werden durch knöcherne Abdeckungen geführt, die es bei der Schulter nicht gibt. Das heißt, wir haben hier zwei mögliche Problembereiche: Zum einen können degenerative Veränderungen zu einem Funktionsverlust und  arthrotischen Veränderungen führen. Zum anderen ist bei der Einwirkung von externen Kräften auch die Verletzungsgefahr relativ hoch.“

Was sind typische Erkrankungen der Schulter, die Schmerzen und Bewegungseinschränkungen auslösen können?

Dr. Kiekenbeck: „Hier muss man zwischen den akuten Verletzungen und den chronischen Schäden unterscheiden. Vor kurzem habe ich einen Fahrradfahrer behandelt, der auf seine Schulter gestürzt ist und sich dabei eine Verletzung des Schulter-Eckgelenks zugezogen hat. Andere Sportler, wie z.B. Handballer, erleiden oft Risse in der Rotatorenmanschette. Gehäuft ist es allerdings so, dass sich Patienten ab dem 50. Lebensjahr mit Funktionsverlusten oder degenerative Prozessen in der Praxis vorstellen, z.B. mit Irritationen der Rotatorenmanschette oder chronischen Reizungen unter dem Schulterdach. Diese entwickeln sich meist sehr langsam, werden von den Betroffenen auch über einen langen Zeitraum hinweg toleriert und kompensiert. Durch Reduktion der Belastung bzw. anderen Kompensationsmechanismen ist man relativ lange in der Lage, einen Schaden im Bereich der Schulter auszugleichen. Auf Dauer kann dies allerdings zu gravierenden Funktionsschädigungen des Schultergelenks führen. Die meisten Patienten kommen erst zur orthopädischen Diagnostik, wenn ein anhaltender Nachtschmerz hinzukommt und sich die Alltagsqualität bereits deutlich reduziert hat.“

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Wann müssen diese Erkrankungen operativ behandelt werden?

Dr. Kiekenbeck: „Definitiv muss nicht jede Schultererkrankung gleich operativ versorgt werden. Bei vielen Patienten kann durch ein Auftrainieren der muskulären Strukturen noch eine gute funktionelle Situation erreicht werden, mit der der Patient zufrieden leben kann. Wenn allerdings durch eine Verletzung eine strukturelle Schädigung vorliegt, ist in der Tat eine Operationsdiskussion notwendig. Wenn chronische Prozesse zu Veränderungen im Bereich der Weichteilstrukturen führen oder zu chronischen Entzündungen unter dem Schulterdach, dazu gehört auch eine Schleimbeutelentzündung, die häufig im Rahmen einer Impingement-Problematik auftritt, dann muss man operativ vorgehen, um diese chronische Veränderung zu beheben und um die Ursachen, z.B. eine Einengung unter dem Schulterdach, zu korrigieren.“

In welchen Fällen ist es notwendig, das Schultergelenk durch eine Prothese zu ersetzen?

Dr. Kiekenbeck: „ Wir verfügen inzwischen über eine Vielzahl von endoprothetischen Versorgungsmöglichkeiten im Bereich der Schulter, die sich nach den individuellen Bedürfnissen der Patienten richten. Präoperativ analysieren wir mit Hilfe einer kernspintomographischen Untersuchung die Weichteilsituation und die knöchernen Strukturen, um dann zu entscheiden, ob eine und falls ja, welche Schulterprothese Sinn macht. Wenn bei einem Patienten z.B. eine chronische, degenerative Veränderung des Knorpels, also eine klassische Arthrose vorliegt, dann können wir mit einer sogenannten ‚anatomischen Schulterprothese’ sehr gute Ergebnisse erzielen. Insbesondere, wenn die Patienten vorher unter Funktionsverlusten und Nachtschmerz litten. Falls ältere Patienten einen Verlust der Rotatorenmanschette aufweisen und damit neben einer deutlichen Schmerzproblematik durch Entzündungen auch einen starken Funktionsverlust erleiden, d.h. sie können sich z.B. nicht mehr eigenständig anziehen oder Körperhygiene durchführen, dann ist mit einer sogenannten ‚inversen Prothese’  in der Regel eine gute Situation zu erreichen.“

Was ist der Unterschied zwischen einer inversen und einer anatomischen Prothese?

Dr. Kiekenbeck: „Die Schulter hat die Besonderheit, dass die Kugel des Oberarmkopfes nur von ca. 25 Prozent der Gelenkpfanne überdeckt wird. D.h. hier wird die Stabilität über die Weichteile, über die Sehnen und die Muskulatur gewährleistet. Dieser Bereich kann mit einer anatomischen Schulterprothese rekonstruiert werden, wenn der Patient noch über einen gut funktionierenden Weichteilmantel verfügt. Im Gegensatz hierzu haben wir bei der inversen Prothese einen Formschluss zwischen einer Kugel, die dann umgekehrt zum natürlichen Gelenk an der Gelenkpfanne fixiert wird und einer künstlichen Gelenkpfanne am Oberarmschaft, die eine Ortsständigkeit des Gelenks garantieren soll. Hier ist der Vorteil, dass wir durch die Veränderung des Drehpunkts die Schulterkappenmuskulatur umtrainieren können, um eine gute Alltagsbeweglichkeit zu erreichen.“

Wie aufwändig ist das Implantieren einer Schulterprothese?

Dr. Kiekenbeck: „Tatsächlich muss man unterscheiden, welcher Aufwand  für den Operateur durch die Rekonstruktion der Rotatorenmanschette oder der knöchernen Defekte ensteht und welcher Aufwand für den Patienten spürbar ist. Grade bei den inversen Prothesen habe ich viele Patienten und Patientinnen, die älter als 80 Jahre sind. Bei ihnen ist es der Rückgewinn der Alltagsfunktion, der im Vordergrund steht. Dadurch, dass die Schulterkappenmuskulatur bei diesem Eingriff nur zur Seite geschoben wird, ist der gefühlte Aufwand für den Patienten wesentlich geringer als z.B. beim Implantieren einer Hüft- oder Kniegelenksprothese. Vor allem weil der Patient am nächsten Tag und häufig bereits schon am Abend aufstehen kann. Komplikationen, die durch Bettruhe und Ruhigstellung entstehen können, kennen wir bei der Schulterprothetik nicht. Der Patient ist sehr schnell mobil, kann sich eigenständig die Zähne putzen  und waschen. Hinzu kommt, dass der Blutverlust im Bereich der Schulter wesentlich geringer ist und somit auch die Belastung für den Patienten insgesamt als gering einzuschätzen ist. Es ist sicherlich so, dass der Schulterprothetik immer noch eine gewisse Skepsis gegenüber steht. Dennoch muss man klar sagen, dass in den letzten fünfzehn Jahren deutliche Verbesserungen und Veränderungen der Prothesensysteme dazu geführt haben, dass sowohl die Akzeptanz, als auch die technische Durchführbarkeit wesentlich erleichtert wurden. Wir haben inzwischen modulare Systeme zur Verfügung, die die gesamte Bandbreite vom reinen Kopfersatz bis hin zu einer aufwändigen Rekonstruktion bei knöchernen Verletzungen abdecken und mit denen wir die unterschiedlichen Defekte stadiengerecht versorgen können.“

Wie beweglich ist ein künstliches Schultergelenk?

Dr. Kiekenbeck: „In der Regel erzeugt eine Schulterprothese eine bessere Beweglichkeit als vor der Operation. Natürlich reichen die Ergebnisse nicht an die Funktion eines gesunden Gelenks heran. Betrachtet man die anatomischen Prothesen, fehlen für ein perfektes Ergebnis etwa 10 – 15 Prozent, da durch die Operation und die Vernarbung im Bereich der Gelenkkapsel häufig leichte Einschränkungen entstehen. Aber ein Nackengriff oder das Greifen über den Kopf sollten problemlos möglich sein. Bei der inversen Schulterprothese ist die Beweglichkeit durch die umgedrehte Mechanik etwas eingeschränkt. Dennoch sollte auch hier ein Nackengriff, das Erreichen von Gegenständen in einem Hochschrank , eine Innenrotation wie beim sogenannten ‚Schürzengriff’ zur Lendenwirbelsäule oder dem Steißbein, möglich sein.“

Wie lange hält eine Schulterprothese?

Dr. Kiekenbeck: „Wie auch bei anderen Prothesen haben wir hier ein mechanisches Produkt, das möglicherweise verschließen kann. De facto kann man die Standzeiten und Lebensdauer der Schulterprothesen inzwischen mit denen der Hüfte vergleichen. Der Schwachpunkt im Bereich der Schulterprothese ist die Verankerung an der Gelenkpfanne, weil hier die knöchernen Verhältnisse nicht immer ideal sind. Generell ist bei auftretenden Verschleißerscheinungen ein Austausch möglich, bzw. ein Wechsel von einer anatomischen zu einer inversen Prothese. Die modularen Systeme sind inzwischen so konzipiert, dass bei partiellen Schäden nicht mehr das gesamte System aus dem Knochen herausgeschält werden muss. Gerade bei Patienten, die aufgrund von degenerativen Prozessen bereits recht früh eine Schulterprothese erhalten haben, kann es vorkommen, dass im Alter zwischen 60 und 65 Jahren eine Revision bzw. ein Wechsel zu einer inversen Prothese notwendig wird. Zum Beispiel falls durch den normalen Alterungsprozess Folgeschäden an der Rotatorenmanschette entstehen. Durch die Einführung der sogenannten ‚Kopfprothesen’ ist eine Versorgung immer jüngerer Patienten (ab 50 – 60 Jahren) möglich geworden. Es handelt sich um eine knochensparende Methode, bei der nur die oberflächliche Schicht des Oberarmkopfes ersetzt wird. Dieses Verfahren kommt häufig bei Patienten zum Einsatz, die in jüngeren Jahren eine Sportverletzung, wie z.B. eine Luxation, erlitten haben, in deren Folge sich eine Arthrose entwickelt hat. Hier bietet die Endoprothetik eine sehr gute Möglichkeit, die Beweglichkeit der Schulter zu erhalten.“

Kann man Verschließerscheinungen der Schulter vorbeugen?

Dr. Kiekenbeck: „Generell gilt: Bewegung ist für jedes Gelenk und den Erhalt des Knorpels ein wichtiger Faktor. Eine regelmäßige Belastung z.B. beim Schwimmen oder beim Trainieren der Schultermuskulatur ist hilfreich und wichtig. Im Laufe des Lebens bekommen viele Menschen einen leichten Rundrücken, bei dem sich die Schulterblätter verschieben und der dadurch eine negative Auswirkung auf das Schultergelenk hat. D.h. eine Haltungsschulung im Bereich der oberen Wirbelsäule, der Brustwirbelsäule und das Trainieren der Muskulatur im Schultergürtel trägt dazu bei, die Funktion der Schulter möglichst lange gut zu erhalten.“