Komplexe Eingriffe bei Lebertumoren

Leberchirurgie

Bei Tumoren oder Metastasen in der Leber ist eine Operation in der Regel die einzige Methode, die eine Heilung erwirken kann. Alternativ können moderne Ablationsverfahren helfen, das Tumorwachstum zu kontrollieren, sagt Spezialist für Prof. Dr. med. Tobias Keck, Viszeralchirurgie und Direktor der Klinik für Chirurgie am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein in Lübeck.

Interview: Susanne Amrhein, PRIMO MEDICO

Was sind die häufigsten Erkrankungen der Leber, die eine chirurgische Behandlung erfordern?

Prof. Keck: „Das sind zum einen benigne Lebererkrankungen: Dazu gehören Zysten, die durch den Befall mit Hunde- oder Fuchsbandwurm entstehen können (Echinokokkose) und gutartige Lebertumoren wie z.B. Adenome und die Hyperplasie, die vor allem bei jungen Frauen auftritt. Bei den bösartigen, malignen Tumoren unterscheidet man zwischen primären Tumoren der Leber, wie dem Leberzellkarzinom (HCC) oder dem Gallengangskarzinom, und sekundären Tumoren, die z.B. durch Metastasen anderer krebsbefallener Organe entstanden sind. Bei der Leber handelt es sich vorwiegend um kolorektale Metastasen, die durch Darmkrebs ausgelöst wurden.“

Sind alle Lebertumoren oder Metastasen operabel?

Prof. Keck: „Bei einer guten Leberfunktion lassen sich vor allem frühe Stadien des HCC (Hepatozelluläres Karzinom) durch eine Teilentfernung der Leber operieren. Dies ist aber abhängig davon, ob die im Körper verbleibende Restleber groß genug ist, um die Leberfunktion aufrecht zu erhalten. Die Leber verfügt als einziges menschliches Organ über die Fähigkeit zur Gewebeerneuerung. D.h. die Leber wächst von selbst auf nahezu  ihre ursprüngliche Größe zurück. Bei einer gesunden Leber reicht eine Restleberreserve von 20 bis 25 Prozent. Bei Patienten mit Lebervorerkrankungen sollten besser 35 bis 40 Prozent der Leber im Körper erhalten bleiben, bei einer zirrhotischen Leber sogar 70 Prozent. Eine Möglichkeit, ein Leberwachstum des gesunden Gewebes zu erreichen, ist die sogenannte Portalvenöse Embolisation. Dabei wird der Blutfluss zu dem Bereich, der vom Tumor befallen ist, unterbunden, damit der gesunde Bereich wächst und ein ausreichendes Volumen erreicht, um den erkrankten Teil der Leber anschließend zu entfernen.

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Welche alternativen Behandlungsverfahren kommen bei Lebertumoren bzw. Metastasen in Frage?

Prof. Keck: „Eine Operation ist die einzige Methode, mit der wir Leberkrebs wirklich heilen können. Aber nicht alle Lebertumoren können durch eine Operation entfernt werden. In diesem Fall behandeln wir unsere Patienten mit den sogenannten ablativen Behandlungsmethoden. Dazu gehören die transarterielle Chemoembolisation (TACE) oder die Radiofrequenzablation (RFA). Im Falle der TACE wird mit Hilfe eines Katheters, der über die Leistenschlagader eingeführt wird, die Leber mit Chemotherapeutika gespült und durch den Verschluss von Tumorgefäßen eine Tumorkontrolle erreicht. Die RFA bewirkt durch Hitzeeinwirkung über Nadelelektroden ein "Verkochen" der Tumorzellen. Bei der Kryotherapie ist das Gegenteil der Fall: Hier wird das maligne Gewebe durch Gefriersonden vereist und zerstört. Weitere Verfahren, die wir einsetzen können, sind die Ablation durch Mikrowelle oder Irreversible Elektroporation (IRE). Diese Verfahren werden vorwiegend bei Tumoren bis zu einem Durchmesser von zwei Zentimetern angewandt. Bei größeren Tumoren ist diese Behandlungsform nicht mehr angezeigt bzw. die Rezidivrate hoch.“

Welche Rolle spielt die navigationsgesteuerte Chirurgie bei Lebertumoren?

Prof. Keck: „Zu diesem Thema betreuten wir in Lübeck eine große Studie der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG). Problematisch ist, dass sich die Form und auch die Lage der Leber aufgrund der Atembewegung während eines chirurgischen Eingriffs verändert. Bisher etabliert ist die sonographiegesteuerte Leberchirurgie. Die zurzeit untersuchte Navigationssteuerung wird noch nicht im Klinikbetrieb angewandt.“

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Ist es notwendig, eine Radio- oder Chemotherapie vor- oder nach der Operation durchzuführen?

Prof. Keck: „Im Rahmen der Metastasenchirurgie kommt häufig eine Chemotherapie zum Einsatz, um die Tumore zu verkleinern und weitere Krebszellen im Körper zu zerstören, seltener eine Bestrahlung (Radiotherapie).“

Wie aufwändig ist eine Operation der Leber?

Prof. Keck: „Die Leber ist eines der am besten durchbluteten Organe unseres Körpers: Pro Minute wird sie von mehreren Litern Blut durchflossen. Sie verfügt über eine Vielzahl verästelter Blutgefäße, was allerdings bedingt, dass sie bei Operationen heftig bluten kann. Bei unseren Patienten im UKSH Lübeck brauchen wir zum Glück nur selten Bluttransfusionen. Das liegt zum einen an der schonenden, minimal-invasiven Operationstechnik oder der roboter-gestützten Chirurgie mit dem Da Vinci Operationsroboter, zum anderen an den gewebeschonenden Ultraschallmessern, die nur Leberzellen aber keine Blutgefäße zerstören. Wenn wir im Grenzbereich der Leberreserve operieren müssen, können wir auf der Intensivstation eine Maximalversorgung bieten, um ggf. auf Komplikationen sofort reagieren zu können.“

Welche Risiken und Komplikationen gibt es neben der Gefahr von starken Blutungen?

Prof. Keck: „Zu den größten Risiken gehören Gallen-Lecks. Die Gallenwege sind ein baumartiges Geflecht. Bei Verletzungen und dem Austritt von Gallenflüssigkeit in den Bauchraum können Infektionen entstehen.“

Wie gut sind die Heilungsaussichten?

Prof. Keck: „Das kommt sehr darauf an, welcher Primärtumor vorliegt und woher die Metastasen eingewandert sind. Sie sind häufig ebenso aggressiv wir der Primärtumor. Metastasen eines Bauchspeicheldrüsentumors sind schwierig zu kontrollieren, sie werden meistens gar nicht erst operiert. Bessere Chancen bestehen bei Metastasen von Dickdarmkrebs, von gynäkologischen Tumoren oder Tumoren der Haut (Melanome).“

Wie lange brauchen die Patienten, um nach einem chirurgischen Eingriff an der Leber wieder auf die Beine zu kommen?

Prof. Keck: „Bei minimal-invasiven oder robotischen Eingriffen und den ablativen Verfahren bleiben unsere Patienten etwa eine Woche bei uns im Krankenhaus. Sofern ein größerer Zugangsweg zur Leber notwendig ist, etwa 14 Tage. In diesem Fall gehen viele Patienten anschließend in die Reha. Diese ist bei den anderen Verfahren nur dann notwendig, wenn das Alter der Patienten oder eine Mobilitätseinschränkung dies erfordern.“

Wie groß ist die Gefahr von Rezidiven?

Prof. Keck: „Bei Tumoren in mehreren Leberlappen und vielen Metastasen empfiehlt sich unbedingt eine multimodale Therapie aus Resektion und Chemotherapie, um ein Wiederauftreten der Krebserkrankung möglichst zu vermeiden.“

Welche Innovationen erhoffen Sie für die Leberchirurgie in den kommenden Jahren?

Prof. Keck: „Ich gehe davon aus, dass sich auch im Rahmen der Leberchirurgie die roboterassistierten Operationen durchsetzen werden. Je nach Zeitpunkt der Erkrankung wird sicher auch die Multimodalität noch zielgerichteter eingesetzt werden. Zudem werden wir sicher in der Lage sein, navigationsgesteuert zu verkochen oder mit anderen Techniken zu abladieren.“