Bandscheibenoperation

Ein Bandscheibenvorfall sollte, wenn möglich, konservativ behandelt werden, das heißt ohne Operation. Denn in den meisten Fällen hilft eine Therapie mit Schmerzmitteln und unterstützenden Maßnahmen wie Physiotherapie. Bei 90 Prozent der Bandscheibenvorfälle bessern sich die Symptome ohne Operation. Es gibt aber auch Situationen, in denen eine Operation sinnvoll oder sogar dringend notwendig ist.

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Wichtige Gründe für eine Bandscheiben OP

Zwingende Gründe für die Operation eines Bandscheibenvorfalls sind fortschreitende oder akute schwere Lähmungserscheinungen oder eine Störung der bei Blasen- und Darmentleerung. Dann muss schnellstmöglich innerhalb von 48 Stunde operiert werden.

In weniger schweren Fällen wird meist zunächst eine konservative Behandlung versucht. Idealerweise sollten sich die Symptome mit der Therapie stetig innerhalb von zwei bis vier Wochen bessern. Ist dies nicht der Fall oder kehren die Schmerzen wieder, kommt eine Operation in Frage. Auch bei starken Schmerzen oder leichten Lähmungserscheinungen kann operiert werden. Bei Kreuzschmerzen ohne Beinschmerzen wird selten operiert, da in dem Fall eine Operation wahrscheinlich nicht besser hilft als eine konservative Therapie. Hat der Patient vor allem Beinschmerzen, können sich diese durch eine Operation bessern.

Auf lange Sicht gesehen hilft eine Operation oft nicht besser als eine konservative Therapie. Nach ein bis zwei Jahren haben sich operierte und konservativ behandelte Patienten ähnlich gut von den Beschwerden erholt. Aber mit einer Operation erholen sich die Patienten in vielen Fällen schneller. Deshalb sollte über eine Operation nachgedacht werden, wenn eine konservative Therapie in den ersten Wochen keine Besserung bringt und die Patienten unter starken Beschwerden leiden.

Die Operation sollte nicht zu lange herausgezögert werden, denn sie hat einen deutlich besseren Erfolg, wenn früher operiert wird. Eine frühe Operation lindert die Schmerzen schneller, auch neurologische Ausfallerscheinungen bilden sich schneller zurück. Wird erst nach einem Jahr operiert, gibt es keinen großen Unterschied mehr zwischen operierten und nicht operierten Patienten.

Werden Bandscheiben zu häufig operiert?

Die Zahl der Operationen an der Wirbelsäule hat in den letzten Jahren in Deutschland zugenommen.  Von 2007 bis 2015 hat sie sich von 452.000 auf 772.000 erhöht. Das entspricht einem Zuwachs von 71 Prozent. Auffällig sind zudem große regionale Unterschiede in Deutschland. In einigen Regionen wird viel häufiger operiert als in anderen. Da liegt die Frage nahe, ob alle Wirbelsäulenoperationen gerechtfertigt waren.

In Analysen von Krankenkassen zeigte sich, dass viele Operationen an der Wirbelsäule vermeidbar sind. Nach dem Einholen einer zweiten Meinung haben sich viele Patienten, denen zu einer Operation geraten wurde, gegen eine Operation entschieden. In einer Analyse der Techniker Krankenkasse von 2015 konnte durch eine Zweitmeinung bei 85 Prozent der Patienten mit chronischen Rückenschmerzen , die operiert werden sollten, ein Eingriff vermieden werden. Laut Barmer GEK (2016) hat sich die Hälfte der Patienten nach einer Zweitmeinung gegen die Operation entschieden. Daher sollten sich die Patienten vor der Entscheidung zu einer Operation eine zweite Meinung einholen.

Welche Operationsmethoden gibt es?

Es gibt verschiedene Methoden, Bandscheibenvorfälle zu operieren. Die angewandte Methode richtet sich unter anderem nach der Lokalisation des Bandscheibenvorfalls. Bandscheibenvorfälle der HWS (Halswirbelsäule) werden bespielweise anders operiert als Bandscheibenvorfälle der LWS (Lendenwirbelsäule). Auch der Schweregrad des Vorfalls und das Ausmaß der Nervenschädigung spielen eine Rolle bei der Auswahl der Operationsmethode.

Bei manchen Patienten liegen zusätzlich starke Verschleißerscheinungen, eine Instabilität der Wirbel oder eine andere Erkrankung vor. Es können auch mehrere Wirbelsegmente von Bandscheibenvorfällen betroffen. Diese Faktoren bestimmen die Entscheidung des Chirurgen für oder gegen eine bestimmte Operationsmethode mit. Im Folgenden werden die wichtigsten Operationsmethoden beschrieben.

Mikrochirurgie - Standartverfahren zur Bandscheiben OP der LWS

Die mikrochirurgische Technik wird häufig durchgeführt und ist inzwischen ein Standartverfahren zur Behandlung von Bandscheibenvorfällen der Lendenwirbelsäule. Mit einem kleinen Eingriff werden die vorgefallenen Bandscheibenanteile entfernt.  Der Chirurg verwendet ein Operationsmikroskop und spezielle Instrumente, um das Operationsfeld möglichst klein zu halten, und das Gewebe zu schonen.

Der vorgefallene Kern der Bandscheibe kann bei einem Bandscheibenvorfall noch mit der Bandscheibe zusammenhängen oder sich komplett lösen. Diese losgelösten Bandscheibenanteile nennt man Sequester. Danach richtet sich die Bezeichnung der Operationsmethode. Im ersten Fall spricht man von einer Nukleotomie (Kernentfernung) im zweiten von einer Sequestrektomie (Sequesterentfernung).

Der Chirurg verschafft sich über einen 1,5 bis 2 cm großen Hautschnitt Zugang zur Wirbelsäule. Die Lage des vorgefallenen Bandscheibenmaterials bestimmt das weitere Vorgehen. In manchen Fällen kommt der Chirurg seitlich über das Wirbelgelenk an das vorgefallene Bandscheibenmaterial heran, in anderen durch das gelbe Band oder er bohrt ein kleines Loch in den Wirbel, um in den Spinalkanal zu gelangen.

Das Hauptziel der Operation ist die Linderung der Beinschmerzen, nicht der Rückenschmerzen. Durch die Entfernung des Bandscheibenmaterials wird der Druck auf die Nerven genommen (Dekompression). Die Stabilität der Wirbel und die Bandscheibe bleiben erhalten. Die klinischen Ergebnisse sind meistens gut und die Komplikationsrate ist niedrig. Komplikationen treten bei ungefähr 6 bis 8 Prozent der Patienten auf. Mögliche Komplikationen sind eine Infektion, eine Thrombose, Schmerzen, eine Verletzung der Nerven oder der Rückenmarkshülle oder ein Bluterguss.

Mit der mikrochirurgischen Methode wird das umliegende Gewebe weniger geschädigt als mit der offenen Technik. Die mikrochirurgische Technik hat sich deswegen mittlerweile weitgehend durchgesetzt.

Mikrochirurgische Verfahren werden auch bei Bandscheibenvorfällen der Halswirbelsäule als Alternative zur ventralen Versteifung angewandt. Sie eignen sich dann, wenn die Bandscheibe seitlich oder in das Nervenaustrittsloch vorgefallen ist. Die klinischen Ergebnisse sind auch hier meistens gut und die Komplikationsrate ist niedrig.

Endoskopische Bandscheibenoperation

Die endoskopische Operationstechnik ist eine Alternative zur mikrochirurgischen Technik. Sie ist noch gewebeschonender und wird zunehmend angewandt. Die Methode ist mit einer Gelenksspiegelung vergleichbar. Das Endoskop ist ein dünnes Rohr mit Kamera, in das auch die Operationsinstrumente geschoben werden. Über das Endoskop entfernt der Chirurg die vorgefallenen Bandscheibenanteile. Insgesamt scheint die Komplikationsrate etwas geringer zu sein als bei der mikrochirurgischen Technik. Die Anwendung ist auch bei Bandscheibenvorfällen der Halswirbelsäule möglich.

Offene Bandscheibenoperation

Die offene Technik würde früher häufig verwendet, um Bandscheibenvorfälle der Lendenwirbelsäule zu operieren. Mittlerweile wurde sie von der mikrochirurgischen Technik weitgehend verdrängt. Die Operationen sind vom Prinzip her ähnlich, aber der Eingriff ist bei der offenen Technik größer.

Bei der offenen Technik wird ein größerer Hautschnitt benötigt. Der Chirurg schiebt die Muskeln über der Wirbelsäule zur Seite und verschafft sich einen Überblick über das Operationsfeld mit bloßem Auge. Eventuell entfernt er einen Teil des Wirbelbogens, um die vorgefallenen Bandscheibenanteile herausholen zu können. Das Resultat beider Operationen ist vergleichbar, aber bei der mikrochirurgischen Methode wird das umliegende Gewebe geschont.

Künstliche Bandscheibe

Die Bandscheibenprothese wird vor allem bei Bandscheibenvorfällen der Halswirbelsäule eingesetzt und hat sich in den letzten Jahren als Alternative zu einer wirbelversteifenden Operation bewährt. Die künstliche Bandscheibe soll die Funktion der natürlichen Bandscheibe ersetzen und die Beweglichkeit der Wirbel erhalten. Vor allem junge Patienten ohne starke Verschleißerscheinungen der Wirbel profitieren von der Methode.

Vor der Implantation wird die geschädigte Bandscheibe komplett entfernt. Als Ersatz wird die künstliche Bandscheibe zwischen den Wirbeln an der Stelle der geschädigten Bandschiebe eingesetzt. Bandscheibenprothesen bestehen aus Endplatten aus Metall und einem freibeweglichen oder fixiertem Rotationszentrum. Moderne Bandscheibenprothesen haben einen künstlichen Kern aus elastischem Kunststoff, der ähnlich wie die natürliche Bandscheibe von härterem Material umgeben wird. Mit den Endplatten wird die Prothese in den Wirbeln verankert.

Die künstliche Bandscheibe kann allerdings nicht bei allen Patienten eingesetzt werden. Beispielweise sprechen eine Instabilität der Wirbel oder starke Verschleißerscheinungen der kleinen Wirbelgelenke gegen eine Bandscheibenprothese. Auch bei Bandscheibenvorfällen der Lendenwirbelsäule sind andere Operationsmethoden besser geeignet

Wirbelsäulenversteifung- Standardverfahren bei Bandscheibenvorfällen der Halswirbelsäule

Die ventrale Versteifung (ACDF, anterior cervical decompression and fusion, ventrale Diskektomie mit interkorporeller Fusion) ist die häufigste Operationstechnik, die bei Bandscheibenvorfällen der Halswirbelsäule angewandt wird. Sie ist das Standardverfahren bei Bandscheibenvorfällen der Halswirbelsäule und wird heute meist in mikrochirurgischer Technik durchgeführt. Hierbei wird die vorgefalle Bandscheibe entfernt und die Wirbel ober- und unterhalb dieser Bandscheibe miteinander verbunden und versteift. Hierfür kann Knochen verwendet werden, der aus dem Beckenknochen des Patienten entnommen wird. Zusätzlich zum Knochenmaterial werden die Wirbel manchmal Platten stabilisiert. Die Wirbel können auch mit einem Cage verbunden werden. Ein Cage ist ein Platzhalter für den Zwischenwirbelraum, bespielweise aus Titan oder Kunststoff. In Ausnahmefälle können die Wirbel auch von hinten (dorsale Versteifung) statt von vorne wie bei der ventralen Versteifung verbunden werden.

Bandscheibenvorfälle der Lendenwirbelsäule werden hauptsächlich mit nichtversteifenden Techniken operiert. Es gibt aber auch medizinische Situationen, in denen versteifende Operationen durchgeführt werden, hauptsächlich bei einem Vorfall mehrerer Bandscheiben, einer Instabilität, einer Verengung des Spinalkanals oder mehrfachen Voroperationen.

Bei der Versteifung ( Spondylodese , Fusion) der Lendenwirbelsäule wird nach der Entfernung der Bandscheibe meistens ein Schrauben-Stab-System verwendet. Die Metallstäbe oder -platten verbinden die Wirbel. Der Chirurg befestigt die Stäbe oder Platten mit Schrauben an den Wirbeln. Zusätzlich können Cages den Bandscheibenzwischenraum stabilisieren. Mit körpereigenem oder Spenderknochen soll zusätzlich eine knöcherne Verbindung erreicht werden. Das eingesetzte Knochenmaterial soll mit den Wirbeln zusammenwachsen und die Wirbel dauerhaft verbinden und stabilisieren.

Heilungsverlauf und Rehabilitation nach einer Bandscheibenoperation

Bevor der Patient mit Rehabilitationsmaßnahmen beginnen kann, sollten sich die Schmerzen nach der Operation gebessert haben. Aktive krankengymnastische Übungen sollten möglich sein. Wenn schon kleineste Bewegungen schmerzen, muss noch abgewartet werden.

Die Rehabilitationsmaßnahmen beinhalten eine Physiotherapie, Rückenschule, Bewegungstherapie und Übungsprogramme für Zuhause. Ein Training soll die Rückenmuskulatur stärken und die Flexibilität verbessern. Die Patienten lernen zusätzlich, wie sie ihr Verhalten im Alltag und ihren Lebensstil anpassen können, um den Rücken zu schonen und weiteren Problemen vorzubeugen.

Acht bis zwölf Wochen nach einer Operation können die Patienten in der Regel wieder schrittweise ihre berufliche Tätigkeit aufnehmen.

Wie ist die Prognose nach einer Bandscheibenoperation?

Bei den etablierten Operationsmethoden ist der Operationserfolg meistens gut und die Komplikationsrate niedrig.  Bei einigen Patienten kommt es nach einer Nukleotomie oder Sequestrektomie zu einem weiteren Bandscheibenvorfall an gleicher Stelle. Bei ungefähr 10 Prozent der Patienten ist deshalb eine zweite Operation nötig. Bei versteifenden Operationen, bei denen die Bandscheibe entfernt wurde, kann an dieser Stelle zwar kein erneuter Bandscheibenvorfall entstehen, aber häufig sind die benachbarten Wirbelsegmente von Verschleißerscheinungen betroffen.

Quellen:

Zich, K., Tisch T. (2017). Faktencheck Rücken. Rückenschmerzbedingte Krankenhausaufenthalte und operative Eingriffe. Bertelsmann Stiftung (Hrsg.), 2017

Mayer. H.M., Heider F.C. (2016), Der lumbale Bandscheibenvorfall, Orthopädie und Unfallchirurgie, 2016, S. 427-447

Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie e.V. (2020), S2k Leitlinie zur konservativen, operativen und rehabilitativen Versorgung bei Bandscheibenvorfällen mit radikulärer Symptomatik, AWMF online. Link: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/033-048l_S2k_Konservative-operative_rehabilitative-Versorgung-Bandscheibenvorfall-radikulae_2020-09_01.pdf (12.01.2021)

Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie. Operative Versorgung degenerativer Halswirbelsäulenerkrankungen. Link: https://www.dgnc.de/gesellschaft/fuer-patienten/halswirbelsaeulenerkrankungen/ (25.01.2021)

Deutsche Gesellschft für Unfallchirurgie (2012). DGU-Patienteninformation – Bandscheibenprolaps. Stand August 2012.


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