Müssen Myome operiert werden?

Myome

Myome sind gutartige Tumore der Gebärmutter, die nicht immer Symptome bzw. Beschwerden verursachen. In welchen Fällen eine Behandlung erforderlich ist, erklärt Prof. Dr. med. Uwe Andreas Ulrich, Spezialist für Gynäkologische Onkologie und Chefarzt der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe im Martin-Luther-Krankenhaus Berlin.

Interview: Susanne Amrhein, PRIMO MEDICO

Welche Frauen besonders häufig von Myomen betroffen?

Prof. Ulrich: „Myome treten bei Frauen in der Lebensphase der Geschlechtsreife auf, vor allem im Alter zwischen 25 und 50 Jahren bzw. bis zur Menopause. Offenbar benötigen Myome die hormonelle Situation dieser Phase. Studien haben ergeben, dass 20 bis 70 % aller Frauen im Laufe ihres Lebens von Myomen betroffen sind. Davon hat etwa die Hälfte keine Beschwerden bzw. Probleme. Insofern sind Myome häufig ein Befund, dem kein Krankheitswert beizumessen ist. Zwar gibt es Studien dazu, aber nach wie vor ist unklar, wie und warum Myome entstehen.“

In welchen Bereichen der Gebärmutter bilden sich Myome?

Prof. Ulrich: „Myome können sich im Inneren der Gebärmutter entwickeln, also in der Gebärmutterhöhle, in der Gebärmutterwand, außen – sozusagen auf der Gebärmutter oder sogar außerhalb des Uterus. Sie können die normale Funktion des Organs stören und zu unterschiedlichen Symptomen und Beschwerden führen. Wie erwähnt, sind aber viele betroffene Frauen beschwerdefrei.“

Welche Beschwerden werden durch Myome ausgelöst?

Prof. Ulrich: „Am häufigsten leiden die betroffenen Frauen unter Blutungsstörungen, vor allem unter sehr starken Blutungen, die sogar zu einer Blutarmut führen können. Unfruchtbarkeit kann eine Folge sein, wenn die Myome zu einer Deformierung der Gebärmutterhöhle führen. Dadurch sind Probleme bei der Einnistung des Embryos oder später in der Schwangerschaft Fehlgeburten möglich. Bei großen Myomen können Verdrängungserscheinung im Becken, zur Blase und zum Enddarm bis hin zu Schmerzen resultieren. Myome nehmen im Extremfall eine immense Größe und Masse an – bis zu mehreren Kilogramm. Größere Myome können Druck auf Blutgefäße und die Harnleiter ausüben und dadurch zu Problemen führen. Gelegentlich sind Myome zur Gebärmutter nur durch einen Stil verbunden: Sie können sich durch die Körper- und Organbewegungen verdrehen und dadurch heftige Schmerzen verursachen. Das Absterben eines Myoms kann in seltenen Fällen zu einer Bauchfellentzündung führen; aber das sind wirklich Raritäten.“

Wie werden Myome diagnostiziert?

Prof. Ulrich: „Die meisten Myome sind Zufallsbefunde bei der gynäkologischen Routineuntersuchung oder anlässlich von Ultraschall-, MRT- (Magnetresonanztomographie) oder CT-(Computertomographie) Untersuchungen anderer Gründe wegen. Bei unklaren Beschwerden und dem Verdacht auf Myome ist das Mittel der Wahl eine vaginale Ultraschalluntersuchung. Eine MRT ist im Einzelfall sinnvoll, meist aber nicht nötig. Eine CT-Untersuchung wegen eines Myomverdachts sollte man aufgrund der Strahlenbelastung vermeiden.“

Wie können Myome behandelt werden?

Prof. Ulrich: „Myome müssen erst dann behandelt werden, wenn die betroffenen Frauen unter Beschwerden leiden. Ein Myom, das keine Symptome verursacht, ist nicht behandlungsbedürftig. Entscheidend für die Wahl der Behandlungsmethode ist, ob noch Kinderwunsch besteht. Wir möchten jeder Frau die Möglichkeit der Mutterschaft erhalten. Medikamentös gibt es leider nur wenige Möglichkeiten. Gelegentlich wird durch die Gabe bestimmter hormonähnlicher Substanzen (z. B. Ulipristalazetat) erreicht, dass Myome kleiner werden und vor allem die starken Blutungen nachlassen bzw. aufhören. Gern wird dies vor einer geplanten Operation durchgeführt. Allerdings ist eine solche Behandlung keine Dauerlösung, genauso wenig wie das Blockieren der Östrogenproduktion (durch sog. GnRH-Analoga), ganz abgesehen davon, dass diese Behandlungen eine Schwangerschaft verhindern. Letztlich stellt die operative Myomentfernung für die Therapie myombezogener Symptome bei Frauen in der reproduktiven Lebensphase nach wie vor den Goldstandard dar. Wenn eine Operation nicht gewünscht wird, gibt es die Möglichkeit der Myomembolisation: Dabei werden per Gefäßkatheter die versorgenden Blutgefäße mit Partikeln blockiert, so dass die Blut- und damit Sauerstoffzufuhr zum Myom gestört wird. Ein relativ neues Verfahren ist der fokussierte Ultraschall, der MRT-gesteuert zum Myom geführt wird und letztlich durch Erhitzung zu einer Denaturierung des Myoms führt. Beide Methoden – Embolisation und fokussierter Ultraschall – werden aber nicht empfohlen, wenn noch ein Kinderwunsch besteht.“

Unter welchen Voraussetzungen sollten Myome operativ entfernt werden?

Prof. Ulrich: „Wie eben erwähnt, ist die operative Behandlung symptomatischer Myome – vor allem bei Kinderwunsch – noch immer die Methode der Wahl. Sehr große, mechanisch störende Befunde können mit fokussiertem Ultraschall und Embolisation nicht beseitigt werden. Elegant ist die Entfernung kleinerer Myome aus dem Gebärmutterinneren mit der operativen Hysteroskopie. Dabei werden die Myome Stück für Stück mit einer über Scheide und Gebärmutterhals eingeführten elektrischen Schlinge schonend entfernt. Myome der Gebärmutterwand oder anderer Lokalisationen müssen durch einen Eingriff im Bauchraum entfernt werden. Das erfolgt heute in entsprechend spezialisierten Einrichtungen überwiegenden minimal-invasiv, d. h., durch Bauchspiegelung (Laparoskopie). Gleichwohl mag im Einzelfall, bei Kinderwunsch und vielen und vielleicht problematisch gelegenen Myomen, das offen-chirurgische Vorgehen günstiger sein. Das muss man je nach Situation ausführlich mit der Patientin besprechen. Besteht definitiv kein Kinderwunsch mehr, ist die Gebärmutterentfernung – total oder subtotal unter Belassen des Gebärmutterhalses – eine verlässliche therapeutische Option.“

Wie erfolgreich sind Myomoperationen?

Prof. Ulrich: „Wenn die Gebärmutter entfernt wurde, ist das Problem bis auf wenige Ausnahmen, bei denen Myome unabhängig von der Gebärmutter im Becken auftreten, gelöst. Sonst hängt der Erfolg davon ab, ob nur ein Myom bestand, das komplett entfernt werden konnte, oder vielleicht sehr viele Myome, so dass von zusätzlichen kleinen Myomanlagen oder zumindest der Veranlagung der Gebärmutter für die Bildung neuer Myome ausgegangen werden muss, die sich dann nach einer gewissen Zeit wieder im Ultraschall zeigen können. Wird nach der operativen Entfernung von Myomen eine Schwangerschaft angestrebt, sollte man der Gebärmutter etwa sechs Monate Zeit für die Heilung geben.“

Welche Komplikationen können auftreten?

Prof. Ulrich: „Komplikationen durch die Myome selbst haben wir eingangs bereits besprochen. Bei der Myom-Operation kann es zu relevanten Blutungen kommen. Extrem selten, insbesondere bei zahlreichen und ungünstig lokalisierten Myomen, kann sich deshalb eine – zunächst nicht beabsichtigte – Gebärmutterentfernung als notwendig erweisen. Nicht selten dauert eine Myom-OP recht lange, ggf. sind Bluttransfusionen nötig. Daneben gelten die potentiellen Komplikationen für Eingriffe im Becken und in der Bauchhöhle, wie Harnblasen- und Harnleiterverletzungen oder Verletzungen des Darmes. Solche Komplikationen sind wahrscheinlicher, wenn die Myome sehr groß und anatomisch ungünstig gelegen sind. Nach schwieriger Myom-OP mit komplexer Rekonstruktion der Uteruswand wird der Operateur nach Eintritt einer Schwangerschaft gegebenenfalls die Empfehlung für eine primäre Kaiserschnittentbindung aussprechen. Ein späteres Problem nach ausgedehnten Myomoperationen ist nicht selten die Entstehung von Verwachsungen, die folgende Operationen erschweren können.“

Wie groß ist die Gefahr von Rezidiven?

Prof. Ulrich: „Man muss leider sagen, dass Myome immer wieder auftreten können, so lange die Frau sich in der Geschlechtsreife befindet. Nach der Menopause bilden sich die meisten Myome zurück oder bleiben wenigstens konstant, nur sehr selten bestehen dann noch myombedingte Beschwerden. Wachsen Myome nach der Menopause oder bilden sich myomverdächtige Strukturen neu, muss in diesem Alter auch an eine bösartige Geschwulst gedacht werden.“