Langfristige Erfolge, geringe Nebenwirkungen

Immuntherapie

Die Immuntherapie hat in den letzten Jahren in der Onkologie große Fortschritte erzielt, erklärt Prof. Dr. med. Adrian Ochsenbein, Spezialist für Onkologie und Klinikdirektor der Universitätsklinik für Medizinische Onkologie im Inselspital Bern.

Interview: Susanne Amrhein, PRIMO MEDICO

Die Immuntherapie ist eine relative neue Form der Krebstherapie – für welche Krebserkrankungen ist sie geeignet?

Prof. Ochsenbein: „Die Immuntherapie, vor allem Immun-Checkpoint-Hemmer, werden bereits breit angewendet bei vielen soliden Tumoren, insbesondere dem schwarzen Hautkrebs, also Melanomen, Lungenkarzinomen, HNO-Tumoren und Nierenzellkarzinomen. Zu den noch neueren Therapieformen zählt die sogenannte T-Zell-Therapie mit CAR-T-Zellen. Diese finden vor allem bei hämatoonkologischen Erkrankungen, wie z.B. Lymphomen, Anwendung.“

Welche Ansätze verfolgen die verschiedenen Immuntherapien?

Prof. Ochsenbein: „Die Immun-Checkpoint-Hemmung ist eine unspezifische Aktivierung des Immunsystems. Dabei werden hemmende Signale auf T-Zellen blockiert und diese werden dadurch immer mehr aktiviert. In Folge dessen bekämpfen die T-Zellen des körpereigenen Immunsystems dann den Tumor. Die CAR-T-Zell- Therapie basiert auf der Verwendung der weißen Blutzellen, die der Immunabwehr dienen. In diesem Therapieverfahren isolieren wir T-Zellen der Patienten und verändern diese gentechnisch, so dass sie ein vorher definiertes Antigen erkennen. Am besten dokumentiert ist dieses Verfahren bisher in Bezug auf das Antigen CD19 bei Lymphomen bzw. akuter lymphatischer Leukämie. Die veränderten T-Zellen werden dem Patienten per Infusion verabreicht und erkennen und bekämpfen anschließend als Antigen-spezifische Therapie nur CD19 positive Zellen.“

Ist die Immuntherapie als Primärtherapie geeignet?

Prof. Ochsenbein: „Das wird unterschiedlich gehandhabt. Es gibt innerhalb der verschiedenen Therapielinien immuntherapeutische Ansätze.  Diese sind durchaus auch in erster Therapielinie indiziert und am besten wirksam beim Melanom oder Nierenzellkrebs. Auch bei Lungenkarzinomen sind die Immuntherapien Erstlinientherapien. Die CAR-T-Zelltherapie ist noch relativ neu und kann sich auch noch dahingehend entwickeln, dass sie in einem früheren Behandlungsablauf verwendet wird,  als das aktuell der Fall ist. Im Moment finden die CAR-T-Zelltherapien bei Patienten Anwendung, die auf andere Therapien nicht ansprechen. Allerdings deuten laufende Studien darauf hin, dass die CAR-T-Zelltherapie sich im Behandlungsverlauf weiter nach vorn schieben wird.“

Welche Nebenwirkungen hat eine Immuntherapie?

Das ist sehr unterschiedlich und abhängig davon, ob Immun-Checkpoint-Hemmer eingesetzt werden oder die CAR-T-Zellen. Immun-Checkpoint-Hemmer können Autoimmunität bewirken, eine Immunreaktion gegen gesunde Körperzellen.  Dies ist besonders häufig der Fall, wenn zwei verschiedene Immun-Checkpoint-Hemmer miteinander kombiniert werden. Als Reaktion können Entzündungen der Haut oder Schleimhäute entstehen, es kann zu Durchfall oder auch zu endokrinen Organentzündungen kommen, bei denen z.B. die Schilddrüse, die Leber oder Lunge betroffen sind. Allerdings können wir diese unerwünschten Nebenwirkungen gut kontrollieren. Monotherapien mit Immun-Checkpoint-Hemmern sind in der Regel ausgezeichnet verträglich. Im Rahmen der CAR-T-Zelltherapie kann es zu einem Zytokin-Freisetzungssyndrom kommen, einer systemischen Entzündungsreaktion, die mit Fieber, Blutdruckabfall oder auch einem Kapillarlecksyndrom (undichten Blutgefäßen) einhergehen kann. Die bereits erwähnten CD19-spezifischenCAR-T-Zellen können zudem eine Neurotoxität auslösen, so dass z.B. die Wahrnehmung eingeschränkt ist.  Diese Nebenwirkungen sind allerdings meistens auf die ersten zwei Wochen nach der Infusion begrenzt. Insgesamt betrachtet muss man sagen, dass die Immuntherapien sehr viel besser verträglich sind als Chemotherapien.“

Erfolgt eine Immuntherapie stationär oder ambulant?

Prof. Ochsenbein: „Die häufigsten Immuntherapien mit  Immun-Checkpoint-Hemmern werden ambulant vorgenommen. Die CAR-T-Zellen werden bei uns im Inselspital stationär verabreicht. Studien haben allerdings gezeigt, dass es bei einem Teil der Patienten auch ambulant möglich wäre.“

Wie läuft eine Behandlung im Rahmen einer Immuntherapie ab?

Prof. Ochsenbein: „Die Therapie mit Immun-Checkpoint-Hemmern ist in der Regel als Dauertherapie angelegt. Sie wird in Form von Infusionen verabreicht, die alle zwei bis drei Wochen wiederholt werden. Die Behandlung erfolgt bei den meisten Tumorarten so lange sie Wirkung zeigt.  Bei Melanomen, die vollständig verschwunden sind, kann man die Therapie nach etwa zwei Jahren beenden. Die CAR-T-Zelltherapie ist dagegen eine einmalige Infusion.“

Wie häufig sind bei der CAR-T-Zelltherapie Nachkontrollen erforderlich?

Prof. Ochsenbein: „Die meisten Patienten sprechen sehr schnell auf die Behandlung an, so dass man innerhalb weniger Wochen beurteilen kann, ob die Therapie erfolgreich ist oder nicht. Standardisierte Nachsorge-Verfahren sind noch nicht etabliert, weil diese Therapie relativ neu ist. Wir sehen unsere Patienten am Anfang relativ häufig, etwa einmal im Monat. Bei guten Ergebnissen reicht dann eine Kontrolluntersuchung  im Rhythmus von drei Monaten.“

Ermöglichen Immuntherapien eine Heilung oder nur ein Verlangsamen des Krankheitsverlaufs?

Prof. Ochsenbein: „Beides ist möglich. Allerdings sind die Immuntherapien die einzigen Therapien - mit ganz wenigen Ausnahmen, z.B. Chemotherapie bei Hodenkrebs - die bei soliden Tumoren im metastisierenden Stadium eine Heilung erreichen können. Dies gilt besonders für das Melanom. Mit einer Kombinations-Immuntherapie erreichen wir hier eine Heilungsrate von etwa 50 Prozent. Vorher sind leider alle Patienten an der metastasierenden Krankheit verstorben. Auch die CAR-T-Zelltherapien liefern vielversprechende Daten, besonders bei der akuten lymphatischen Leukämie bei Kindern. Viele sind in Langzeit-Remission, wie wir es nennen, also vermutlich geheilt. Kinder haben eine besonders hohe Ansprechrate von etwa 90 Prozent. Für die Bewertung der Immuntherapie bei Lymphomen verfügen wir noch nicht über ausreichendes Datenmaterial.“

Werden die Kosten für Immuntherapien von den Krankenkassen übernommen?

Prof. Ochsenbein: „Das Zulassungsprozedere braucht natürlich Zeit. Aber die Immun-Checkpoint-Hemmer sind bereits für viele Indikationen zugelassen und werden durch die obligatorische Krankenversicherung rückvergütet. Für die Therapie mit CAR-T-Zellen laufen aktuell noch Verhandlungen mit den Krankenkassen in Deutschland und der Schweiz. Zurzeit gibt es im Rahmen dieser Therapieform jeweils individuelle Kostenabsprachen mit den Krankenkassen. Wir gehen aber davon aus, dass die Zulassung kurzfristig erfolgen wird.“

Welche Chancen für die Immuntherapie sehen Sie für die Zukunft?

Prof. Ochsenbein: „Wenn man die Entwicklung der letzten Jahre betrachtet, haben Immuntherapien und die molekular zielgerichteten Therapien die Chemotherapie immer stärker in den Hintergrund gedrängt. Diese Entwicklung wird sich fortsetzen. Es wird auch noch weitere Immun-Checkpoint-Hemmer geben. Und es werden sich zusätzliche Optionen ergeben, das Immunsystem zu aktivieren. Für die CAR-T-Zellen wird man noch mehr Ziel-Antigene in der Hämatoonkologie identifizieren. Die Immuntherapien werden in Zukunft definitiv eine wichtige Rolle spielen.“