Le traitement de la scoliose en transition - Quand la chirurgie est-elle nécessaire ?

Une contribution du Dr. méd. Hans-Rudolf Weiß

Dr. Hans-Rudolf Weiß, Spécialiste de la scoliose à Gensingen

On entend par scoliose une déviation latérale de la colonne vertébrale (1, 2). Elle est généralement accompagnée d'une rotation des sections du tronc les unes contre les autres et d'un changement du profil latéral (vue latérale). Par conséquent, on parle de déformation tridimensionnelle du tronc et de la colonne vertébrale (fig. 1.). La gravité de la déformation est mesurée d'une part sur le plan clinique avec un niveau à bulle spécialement conçu (Scoliomètre Bunnell) et / ou par radiographie (angle de courbure de Cobb) (3, 4).

Fig. 1.
Scan de trois vues d'une patiente atteinte de scoliose.
La déviation latérale du tronc,
la gibbosité et la concavité de la colonne vertébrale sont évidentes.

La scoliose est susceptible de s'aggraver pendant les périodes de croissance accrue (2, 5). C'est notamment le cas pendant la phase de croissance de la puberté. Pendant cette phase de croissance, des aggravations de 20 à 30 ° sont possibles en l'espace de quelques semaines (fig. 2.) (4).

La plupart des scolioses sont essentiellement importantes d'un point de vue esthétique, c'est-à-dire qu'il n'y a généralement pas de problème de santé graves à craindre (2, 6). Seul un très faible pourcentage de toutes les scolioses peut avoir pour conséquence une aggravation de la courbure à plus de 100 °, une courbure marquée susceptible de réduire l'espérance de vie (7, 8).

Fig. 2.
Aggravation significative de la courbure de 20 ° en trois semaines.
Des augmentations de courbure aussi drastiques en si peu de temps sont néanmoins assez rares.

Dans les manuels actuels, on peut lire les recommandations thérapeutiques suivantes pour l'âge de la croissance (9, 10) :

•  Pour les courbures de 15 à 20 ° (25 °) : physiothérapie
• Pour les courbures de 20 à  40 ° (45 °) : physiothérapie et corset
• Pour les courbures de > 45 ° : intervention chirurgicale pour rigidifier la colonne vertébrale

Ces recommandations thérapeutiques, enseignées pendant des décennies, ne sont cependant pas basées sur des études scientifiques.

De nouvelles connaissances ont été acquises au cours de la dernière décennie. En conséquence, il est temps de vérifier le fondement des recommandations thérapeutiques traditionnelles.

La médecine basée sur les faits (EBM - Evidence based medicine ou médecine factuelle)

La médecine factuelle présente une classification qualitative des études, partant d'études de faible valeur probante (de niveau IV) jusqu'à atteindre les études à valeur probante la plus élevés (de niveau I). En général, seules les études de haute qualité sont prises en considération pour les lignes directrices thérapeutiques de certaines maladies. Ce sont des études dites prospectives contrôlées (de niveau II) et des études randomisées contrôlées (de niveau I).

Les éléments de preuve dans le traitement de la scoliose

Pour la physiothérapie spécifique (corrective), ainsi que pour les corsets orthopédiques, nous disposons d'études de valeur probante la plus élevée (niveaux I et II) (11-14). Mais pas dans le cas de la chirurgie de la scoliose (15-17). Par ailleurs, il a maintenant été prouvé que les complications à long terme des opérations courantes dépassent largement les complications potentielles de la scoliose non opérée. (15, 18, 19). Il est désormais connu que la déformation du tronc (gibbosité) s'aggrave à nouveau un an après la chirurgie (fig. 3.) (15).
 

Fig. 3.
Résultat tardif d'une chirurgie de la scoliose par accès latéral.
La courbure était très bien redressée (à gauche).
Cependant la gibbosité a récidivé moins d'un an après l'intervention chirurgicale (image du milieu à droite et image de droite).
Sur l'omoplate droite (image du milieu à droite), la partie supérieure de la cicatrice latérale est toujours visible.

Une récente étude à long terme (20) a montré que les patients scoliotiques traités chirurgicalement sont un peu plus susceptibles de souffrir de douleurs que les patients scoliotiques ayant bénéficié du port d'un corset. Par ailleurs, les patients n'ayant bénéficié d'aucun traitement ont souffert relativement plus souvent de douleurs. En outre, la fréquence des douleurs a augmenté de plus en plus avec le temps après l'intervention chirurgicale (21). Par conséquent, d'un point de vue purement scientifique, la chirurgie de la scoliose n'est pas indiquée en chirurgie préventive de la douleur, . Les autres signes et symptômes de la scoliose ne peuvent pas non plus être éliminés avec certitude par la chirurgie. Cela a été souligné par plusieurs auteurs (15, 17, 22, 23).

Le changement de paradigme thérapeutique de la scoliose conservatrice

Les résultats obtenus au cours de la dernière décennie ont permis un changement de paradigme vers un traitement conservateur (non chirurgical) de la scoliose. Les méthodes thérapeutiques conservatrices modernes (dont la principale et la plus valables est le corset) ne permettent pas uniquement d'arrêter l'augmentation de la courbure pendant l'âge de la croissance. Aujourd'hui, on cherche à améliorer la déformation du torse ainsi que le redressement de la courbure, visible par radiographie (fig. 4.).

Fig. 4.
Bon redressement de la difformité du torse par un corset de haute qualité.
Déviation latérale significative à gauche avec gibbosité, réduction de la gibbosité et de la déviation latérale à droite après le port du corset.

Le corset peut être porté aujourd'hui sans problème. Malheureusement, la qualité des soins en Allemagne et à l'échelle mondiale est encore très inégale. Les centres thérapeutiques d'un niveau supérieur à la moyenne sont, malheureusement, en minorité. Les douleurs dues au port du corset doivent désormais appartenir au passé (4). Hélas, on informe souvent encore mal les patients et leurs parents aujourd'hui, on ne leur dit pas que les douleurs liées au port du corset sont inévitables mais supportables.

Le corset "Brace Gensingen" conçu sur les indications du Dr Weiss (GBW), est aujourd'hui relativement petit, hautement correcteur et pourtant confortable (fig. 5.), un standard qui est encore une rareté. Les dernières séries de corsets créés par CAO/FAO  (Conception Assistée par Ordinateur / Fabrication assistée par ordinateur) peuvent être réalisées sans plâtre. Un scan complet du corps du patient est nécessaire pour l'adaptation du corset (fig. 1.).

Fig. 5.
Très bon redressement de la courbure dans un corset GBW (Gensingen Brace conçu d'après les indications du Dr Weiss).
Le corset est relativement petit, hautement correcteur et pourtant confortable. Il s'agit d'un corset standardisé réalisé par CAO avec une adaptation numérique. Pour le profane,
la forme de la courbure est visible dans le corset. C'est le signe visible d'une bonne correction de la courbure.

Par ailleurs, on conseille aux patients et à leurs parents de ne pas faire confiance à n'importe quel atelier de fabrication. Le traitement de la scoliose nécessite une grande expérience qu'on ne peut pas acquérir partout en Suisse, étant donné la rareté de la maladie. Avant de signe un contrat de traitement, il faut demander à voir les corsets proposés habituellement dans la structure. Si le corset ne reflète pas de manière significative le motif de la courbure (fig. 5 et 6), il ne faut pas faire confiance au centre de traitement proposé dans cette structure.

Il est également important de traiter par corset avec efficacité et rapidité à l'âge de la croissance. Pendant la période principale de croissance, des augmentations de la courbure sont possibles en quelques semaines seulement (fig. 2 Par conséquent, nous vous fournirons le GBW en l'espace d'une semaine si nécessaire.
 

Fig. 6.
Un bon corset est caractérisé par le moulage visible de la courbure (a, b).
Les autres corsets représentés ici (c-e) sont tous construits pour le même type de courbure,
mais ne présentent pas l'image de la courbure. Leur effet correcteur est significativement moins efficace et ils sont
également moins confortables. Ils sont plus lourds et entraînent généralement des effets de compression douloureux
à cause de zones de pression mal équilibrées .

La nécessité d'une chirurgie de la scoliose est reléguée au second plan suite aux dernières découvertes en matière de traitement conservateur. Suite à ces dernières découvertes, les risques à long terme, importants (24), ne sont à prendre que pour quelques patients seulement. La chirurgie de la scoliose n'est nécessaire que dans des cas exceptionnels.

Résumé

Selon les dernières conclusions, le traitement non chirurgical spécifique de la scoliose focalisé sur un traitement par corset optimal est prometteur. Les derniers dispositifs développés permettent d'obtenir de meilleurs