Ischémie mésentérique

Qu'est-ce que l'ischémie mésentérique?

L'ischémie mésentérique est due à des modifications vasculaires au niveau des vaisseaux sanguins de la cavité abdominale (appelés vaisseaux mésentériques), qui empêchent les organes du tractus gastro-intestinal d'être suffisamment irrigués.

En médecine, l'ischémie désigne une diminution ou une absence d'apport sanguin aux tissus. Ceux-ci sont alors insuffisamment alimentés en oxygène et en nutriments, ce qui peut entraîner des lésions, voire la destruction des tissus. Une ischémie mésentérique peut donc avoir des conséquences importantes pour les organes abdominaux, en particulier l'intestin. 

On distingue une forme chronique d'une occlusion artérielle aiguë. Dans l'ensemble, l'ischémie mésentérique est de plus en plus fréquente, ce qui s'explique principalement par le vieillissement de la population et le mode de vie occidental. Les personnes de plus de 65 ans sont donc les plus touchées. L'ischémie mésentérique est également plus fréquente chez les hommes que chez les femmes.

Formes d'ischémie mésentérique: aiguë ou chronique

Dans le cas de l'ischémie mésentérique, on distingue une forme chronique d'une forme aiguë, une forme chronique évolutive pouvant entraîner une occlusion aiguë d'un vaisseau mésentérique.

Ischémie mésentérique chronique

Dans la plupart des cas, la forme chronique d'une ischémie mésentérique est due à une artériosclérose des vaisseaux, qui limite progressivement l'irrigation sanguine des organes abdominaux. Ce processus est lent et progressif, c'est pourquoi on le qualifie de chronique. Souvent, aucun symptôme ou seulement des symptômes légers apparaissent pendant une longue période, car l'irrigation des organes peut être maintenue par des vaisseaux dits collatéraux.

Les vaisseaux collatéraux sont des circuits de contournement qui peuvent être utilisés lorsque certains vaisseaux ne sont plus suffisamment perméables. Si ces processus progressent lentement, les collatéraux peuvent généralement être bien utilisés, car ils peuvent s'adapter progressivement à un flux sanguin plus important. À long terme, cependant, ces vaisseaux ne peuvent plus supporter la charge supplémentaire ou peuvent eux-mêmes se rétrécir. Des symptômes apparaissent alors progressivement et, dans le pire des cas, une ischémie mésentérique aiguë se développe.

Ischémie mésentérique aiguë

L'ischémie mésentérique aiguë est généralement causée par l'occlusion d'un vaisseau abdominal par un caillot sanguin. Là encore, le flux sanguin est tellement limité que les organes concernés ne peuvent plus être suffisamment alimentés. Cependant, comme cette insuffisance d'approvisionnement se développe rapidement et de manière aiguë, les vaisseaux collatéraux ne peuvent pas garantir un approvisionnement suffisant des organes. Il en résulte un manque aigu d'oxygène et donc des lésions tissulaires. Le plus souvent, c'est l'intestin grêle qui est touché.

Quelles sont les causes et les facteurs de risque de l'ischémie mésentérique?

Dans plus de 98 % des cas, l'ischémie mésentérique chronique est due à une artériosclérose des vaisseaux abdominaux. Cela entraîne un durcissement progressif de la paroi vasculaire des artères, ce qui réduit le flux sanguin. Ce sont généralement les vaisseaux partant de l'aorte qui sont touchés.

Les causes plus rares sont les inflammations vasculaires, appelées vascularites, les hémorragies dans la paroi vasculaire de l'aorte (dissection aortique) ou d'autres modifications vasculaires.

Divers facteurs de risque peuvent favoriser le développement de l'artériosclérose. Il s'agit par exemple du sexe masculin, de l'origine géographique ou de facteurs génétiques. Le mode de vie occidental joue également un rôle important. Ainsi, des maladies telles que l'obésité, l'hypertension artérielle ou le diabète font également partie des facteurs de risque d'une ischémie mésentérique chronique.

Dans le cas d'une ischémie mésentérique aiguë, un caillot sanguin provoque généralement l'occlusion d'un vaisseau abdominal. Celui-ci peut provenir d'un autre organe et atteindre la cavité abdominale via la circulation sanguine (embole) ou se former directement au niveau du site d'occlusion (thrombus). Dans 90 % des cas, l'embole provient du cœur gauche et atteint l'artère mésentérique supérieure via la circulation sanguine, ce qui entrave principalement l'irrigation de l'intestin grêle. Les facteurs de risque d'embolie sont souvent des troubles du rythme cardiaque tels que la fibrillation auriculaire, des valvulopathies ou des maladies des vaisseaux coronaires.

Un thrombus se forme principalement lorsque les vaisseaux abdominaux sont déjà endommagés par une ischémie mésentérique chronique. Les facteurs de risque sont donc toutes les modifications pathologiques des vaisseaux mésentériques ainsi que les maladies dans lesquelles la coagulation sanguine est perturbée au point de favoriser la formation rapide de caillots. 

On distingue également l'ischémie mésentérique aiguë non occlusive, dans laquelle il n'y a pas d'occlusion vasculaire par un thrombus ou un embolus. Dans ce cas, la circulation sanguine et l'irrigation vasculaire sont tellement réduites qu'il en résulte une contraction compensatoire des artères abdominales. Les facteurs de risque sont par exemple une insuffisance cardiaque avancée, des troubles du rythme cardiaque ou une forte déshydratation. 

Comment se manifeste l'ischémie mésentérique?

L'ischémie mésentérique aiguë et chronique évoluent toutes deux par stades, avec une aggravation progressive des symptômes.

Ischémie mésentérique chronique

Au stade I, une modification artérioscléreuse des vaisseaux mésentériques est déjà présente, mais elle n'est pas encore suffisamment prononcée pour entraîner l'apparition de symptômes. Ce n'est qu'au stade II que les premiers signes de la maladie vasculaire apparaissent. Le symptôme principal est ce qu'on appelle l'angine abdominale, qui se caractérise par des douleurs abdominales apparaissant environ 20 minutes après l'ingestion d'aliments et pouvant persister pendant plusieurs heures. Cela s'explique par une augmentation du flux sanguin dans l'intestin afin d'assurer la digestion, qui ne peut plus être garantie en raison de la modification des vaisseaux. La diminution de l'irrigation sanguine entraîne alors des douleurs.

Au stade III, cette douleur persiste même au repos et indépendamment de l'ingestion de nourriture. De plus, les nutriments ne peuvent plus être aussi bien absorbés par l'intestin, qui est moins bien irrigué. Si la sous-alimentation persiste, des modifications inflammatoires des organes concernés apparaissent. Des inflammations de l'intestin, mais aussi du foie ou du pancréas sont alors possibles.

Le dernier stade se caractérise par une occlusion complète des vaisseaux abdominaux et ressemble au tableau clinique d'une ischémie mésentérique aiguë. L'intestin est alors gravement menacé par le manque d'apport en nutriments et en oxygène et peut mourir en l'absence de traitement.

Ischémie mésentérique aiguë

La forme aiguë de l'ischémie mésentérique se caractérise par une évolution en trois phases qui s'étend sur une période relativement courte d'environ un jour. La première phase, également appelée stade initial, se caractérise par des douleurs abdominales très intenses et spasmodiques, qui peuvent s'accompagner de nausées, de vomissements ou de diarrhées.

Après une période moyenne d'environ six heures, les douleurs s'atténuent, bien que l'insuffisance de l'irrigation sanguine des organes abdominaux continue de progresser. C'est pourquoi on parle ici de « paix trompeuse ». Au cours de cette phase de latence, des traces de sang peuvent apparaître dans les selles ou une détérioration rapide de l'état général peut survenir.

Au stade avancé, des douleurs très intenses et des diarrhées sanglantes peuvent réapparaître. L'abdomen est extrêmement douloureux à la pression et tendu de manière compensatoire, ce que l'on appelle en médecine un « abdomen aigu ». L'activité intestinale ne peut plus être maintenue et il en résulte un iléus accompagné de nausées et de vomissements. La circulation sanguine peut également être fortement perturbée et entraîner un état de choc. À ce stade, un traitement doit être mis en place le plus rapidement possible.

Comment diagnostiquer une ischémie mésentérique?

L'ischémie mésentérique est principalement diagnostiquée à partir des symptômes cliniques et de l'examen physique. Cela vaut en particulier pour l'ischémie mésentérique aiguë et les stades avancés de la forme chronique. L'auscultation de l'abdomen à l'aide d'un stéthoscope fournit des informations importantes. Elle permet d'évaluer les mouvements intestinaux, également appelés péristaltisme. Au début des symptômes aigus, ceux-ci sont généralement d'intensité variable et disparaissent complètement à un stade avancé.

Bien entendu, l'anamnèse joue également un rôle très important dans le diagnostic. Ainsi, des informations sur la présence de facteurs de risque ou de symptômes antérieurs, tels que des douleurs abdominales après les repas, peuvent fournir des indications précieuses.

Des examens de laboratoire sont effectués, qui peuvent fournir des indications sur des processus inflammatoires, des modifications de la coagulation sanguine ou la destruction de tissus. Si les résultats des examens indiquent une ischémie mésentérique aiguë, un traitement doit être instauré le plus rapidement possible.

Le diagnostic d'une ischémie mésentérique chronique peut être beaucoup plus complexe et difficile à établir qu'au stade aigu, car le tableau clinique est généralement très peu spécifique. L'anamnèse est donc particulièrement importante. Des techniques d'imagerie telles que l'échographie, la tomodensitométrie ou l'IRM peuvent également être utilisées. La référence en matière de diagnostic d'une occlusion vasculaire aiguë est l'angiographie par tomodensitométrie, qui permet de visualiser particulièrement bien les vaisseaux sanguins.

Une coloscopie peut être réalisée afin d'évaluer les modifications inflammatoires de l'intestin dans le cadre de la maladie. Pour cela, l'intestin doit d'abord être vidé ou nettoyé à l'aide d'un laxatif ou d'un lavement afin de mieux visualiser les tissus. Ensuite, généralement sous sédation légère, un endoscope muni d'une source lumineuse et d'une caméra à son extrémité est introduit dans l'intestin. Cela permet d'inspecter la paroi intestinale et de prélever un échantillon (biopsie) aux endroits suspects.

Options thérapeutiques et traitements en cas d'ischémie mésentérique?

L'ischémie mésentérique chronique peut être traitée de manière conservatrice à un stade précoce. L'accent est mis sur la minimisation des facteurs de risque, c'est pourquoi les éventuelles comorbidités telles que l'hypertension artérielle ou le diabète doivent être contrôlées au mieux. Il convient d'arrêter de fumer, de réduire sa consommation d'alcool et d'optimiser son alimentation. En cas d'angine abdominale, il est recommandé de prendre plusieurs petits repas riches en fibres. Dans tous les cas, des contrôles médicaux réguliers doivent être effectués.

En cas d'occlusions vasculaires symptomatiques, celles-ci doivent être traitées le plus rapidement possible. Pour ce faire, les rétrécissements sont élargis et stabilisés à l'aide d'un stent. Aux stades précoces, cela peut être réalisé de manière mini-invasive à l'aide d'un cathéter inséré dans un vaisseau de l'aine. En cas d'occlusions plus importantes, des interventions chirurgicales plus lourdes sont souvent nécessaires. Par exemple, les thrombus sont retirés et les vaisseaux sont équipés de prothèses spéciales ou de pontages afin de maintenir la circulation sanguine.

L'ischémie mésentérique aiguë nécessite dans tous les cas un traitement rapide afin de maintenir ou de rétablir la circulation sanguine et donc l'irrigation des organes. Les embolies ou thrombus existants doivent donc être retirés le plus rapidement possible. Les segments intestinaux déjà nécrosés doivent également être réséqués, puis le transit intestinal doit être rétabli. En fonction des symptômes présents, il faut dans tous les cas stabiliser la circulation sanguine et stopper les processus inflammatoires. Dans certains cas, des soins intensifs peuvent également être nécessaires.

Pronostic et chances de guérison

L'occlusion aiguë d'un vaisseau mésentérique est associée à une mortalité élevée d'environ 60 à 80 %, car le traitement peut être retardé par l'intervalle asymptomatique (« paix trompeuse »). Cela peut entraîner des complications importantes. On peut citer par exemple la péritonite, la septicémie ou une forte augmentation de la pression dans la cavité abdominale, également appelée syndrome des loges.

Le pronostic dépend principalement de l'étendue du rétrécissement vasculaire et de la durée de l'ischémie. Il est donc essentiel de rétablir le plus rapidement possible la circulation sanguine et donc l'irrigation des organes abdominaux. Si l'ischémie mésentérique chronique est traitée à un stade précoce, le pronostic est généralement favorable pour les patients.

Quels sont les médecins et les cliniques spécialisés dans l'ischémie mésentérique?

L'ischémie mésentérique aiguë est une affection potentiellement mortelle qui nécessite un traitement d'urgence le plus rapidement possible. Même si l'ischémie mésentérique chronique ne nécessite généralement pas de traitement immédiat, un diagnostic détaillé et rapide est également nécessaire afin de pouvoir mettre en place un traitement adéquat. Cela nécessite une collaboration interdisciplinaire entre des médecins spécialisés en médecine vasculaire, en médecine interne et en chirurgie viscérale.

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Sources:

• Gerd Herold und Mitarbeiter: Innere Medizin 2024. Eigenverlag 2024.
• www.aerzteblatt.de/archiv/124588/Akute-mesenteriale-Ischaemie-ein-vaskulaerer-Notfall abgerufen am 16.06.2024
• Amboss, Nachschlagewerk für Mediziner. next.amboss.com/de/article/cS0aA2 abgerufen am 16.06.2024
• ESC-Pocket-Guidelines: Diagnose und Therapie der peripheren arteriellen Erkrankung; herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V.; Version 2017; Börm Bruckmeier Verlag GmbH