Diverticule de Zenker

Qu'entend-on par diverticule de Zenker?

Un diverticule de Zenker est une protubérance de la paroi du pharynx en direction de la colonne vertébrale. Il fait partie de ce que l'on appelle les pseudo-diverticules, dans lesquels toutes les couches de la paroi ne sont pas touchées, mais où seule la muqueuse et la sous-muqueuse sous-jacente se retournent vers l'extérieur par une brèche dans la couche musculaire.

Sur la paroi arrière du pharynx inférieur, juste avant la transition vers l'œsophage, se trouve un point faible musculaire, le triangle de Killian. Si un renflement de la muqueuse se produit à cet endroit, on parle de diverticule de Zenker. Cette maladie apparaît généralement après 50 ans.

Quelles en sont les causes?

Un diverticule de Zenker se produit lorsqu'il y a une disproportion entre la pression dans le bas du pharynx et l'épaisseur de la paroi. Cela peut avoir différentes causes:

• un tonus musculaire trop élevé du muscle cricopharyngien (muscle de la paroi postérieure du pharynx)
• troubles de la motricité de l'œsophage, par exemple dans le cadre d'une achalasie ou d'un œsophagospasme
• obstruction de l'œsophage par des tumeurs ou des strictures
• mauvaise régulation de la déglutition
• Faiblesse de la paroi musculaire, par exemple en cas de sclérose systémique ou également causée par un médecin (après une opération de l'œsophage ou une blessure de la paroi du pharynx, par exemple lors d'une gastroscopie).

Symptômes typiques d'un diverticule de Zenker

Les symptômes d'un diverticule de Zenker se développent insidieusement au fur et à mesure que la taille de la lésion augmente.

Au début, les personnes concernées se plaignent généralement d'une sensation de rugosité dans la gorge et de difficultés à avaler. Si le diverticule grossit, des restes d'aliments peuvent s'y déposer, ce qui peut entraîner une sensation de corps étranger et une mauvaise haleine. Une sensation de pression dans la partie supérieure de la poitrine, une perte de poids et une dénutrition sont également possibles. L'ingestion de nourriture peut provoquer une toux, et l'absorption de liquide peut provoquer des gargouillements.

En raison de ces difficultés à manger, certains patients évitent les repas en société. Ceci, ainsi que la forte mauvaise haleine, peut avoir de graves conséquences sociales.

C'est surtout pendant le sommeil que les restes d'aliments non digérés sont régurgités hors du diverticule. Souvent, le patient ne le remarque que par les restes de nourriture sur l'oreiller. Mais ceux-ci peuvent aussi passer dans la trachée, ce qui peut entraîner une forte toux, une pneumonie et, dans le pire des cas, une asphyxie. D'autres complications possibles sont les inflammations, les hémorragies ou la perforation du diverticule. Des connexions, appelées fistules, peuvent se former entre le sac diverticulaire et la trachée. En outre, des carcinomes diverticulaires, des tumeurs spéciales, peuvent se produire.

Comment le spécialiste pose-t-il le diagnostic?

Les indices d'un diverticule de Zenker résultent de l'anamnèse et de l'examen physique. Des lésions très importantes peuvent parfois être vues ou palpées sous la forme d'un gonflement latéral au niveau du cou. Le diagnostic est confirmé à l'aide d'un examen radiographique spécial.

Pour cet examen radiographique, le patient doit avaler un produit de contraste, visible sur la radiographie sous forme de coloration blanche. En présence d'un diverticule de Zenker, celui-ci se remplit de produit de contraste lors de la déglutition, tout comme l'œsophage, de sorte qu'une structure de couleur blanche est visible sur la paroi arrière de la partie inférieure du pharynx.

Si le diverticule est perforé, cela est également visible sur la radiographie, car le produit de contraste s'écoule alors en traînées dans les tissus environnants. C'est pourquoi, en cas de suspicion de perforation, on utilise toujours un produit de contraste soluble dans l'eau.

Plusieurs autres examens peuvent être nécessaires pour déterminer la cause de la maladie.

La vidéofluoroscopie se déroule de manière similaire à la déglutition radiologique. Toutefois, il ne s'agit pas de prendre une seule photo, mais de filmer l'ensemble de la déglutition afin d'exclure tout trouble de la motricité de l'œsophage.

Lors de la manométrie œsophagienne, un fin cathéter est introduit par le nez jusque dans la partie inférieure de l'œsophage ou de l'estomac. Il est ensuite retiré lentement et mesure les pressions dans l'ensemble de l'œsophage pendant que le patient déglutit à plusieurs reprises. Cet examen permet de vérifier si la pression dans l'œsophage est élevée.

Opération du diverticule de Zenker: déroulement de l'intervention

Pour traiter un diverticule de Zenker, une opération est nécessaire. Celle-ci peut être effectuée par chirurgie ouverte ou assistée par endoscopie. Les deux interventions se déroulent sous anesthésie. Le choix de la voie d'abord dépend entre autres de la situation anatomique et des maladies associées.

• Résection ouverte

Dans cette variante, une petite incision est pratiquée sur le côté du cou et le diverticule est localisé. Le diverticule de Zenker est réséqué à l'aide d'une agrafeuse, un instrument qui permet à la fois de couper les tissus et de fermer les bords de la plaie par une suture.

Afin de normaliser la pression élevée souvent causée dans la région de l'œsophage et du pharynx inférieur, le muscle cricothyroïdien peut en outre être clivé verticalement sur une distance de 3 à 5 cm. La muqueuse du pharynx n'est pas ouverte.

• Diverticulo-œsophagostomie assistée par endoscopie

Contrairement à la résection ouverte, aucune incision n'est nécessaire et il n'y a donc pas de cicatrice. Au lieu de cela, on introduit par la bouche une spatule et un endoscope qui permettent de visualiser l'entrée du diverticule. La paroi entre le sac diverticulaire et le pharynx est ensuite ouverte à l'aide d'une agrafeuse, également introduite par la bouche. Comme c'est là que se trouve le muscle cricothyroïdien, il est également divisé. Le diverticule n'est donc pas enlevé, mais forme après l'intervention la nouvelle paroi arrière du pharynx et ne constitue donc plus un trouble du passage.

Pronostic, évolution & guérison

En l'absence de traitement, un diverticule de Zenker ne régresse pas. La résection ouverte et la diverticulo-œsophagostomie assistée par endoscopie ont toutes deux de très bons taux de réussite. Si la cause est trouvée et traitée, les récidives sont très rares.

Le lendemain de l'opération, les patients ne peuvent boire que de l'eau par petites gorgées. Pour contrôler le résultat de l'opération, on procède à nouveau à un examen radiologique avec produit de contraste. Les jours suivants, le régime alimentaire est reconstitué. En règle générale, les patients sont de nouveau capables de travailler au bout d'une semaine. Il faut toutefois veiller pendant un certain temps à prendre plusieurs petits repas et à éviter les aliments chauds et épicés.

La plupart du temps, des fils résorbables sont utilisés pour l'opération, de sorte qu'il n'est pas nécessaire de les retirer par la suite.

Quels sont les médecins et cliniques spécialisés dans le diverticule de Zenker?

Le diverticule de Zenker se situe à la jonction du pharynx et de l'œsophage et constitue donc une interface entre l'oto-rhino-laryngologie et la chirurgie viscérale.

Le médecin généraliste peut suspecter un diverticule de Zenker sur la base de l'anamnèse et de l'examen physique. Toutefois, étant donné qu'un examen radiologique est nécessaire pour établir le diagnostic et qu'une intervention chirurgicale constitue la seule option thérapeutique curative, la présentation doit se faire dans une clinique spécialisée disposant d'une expérience adéquate dans le traitement des diverticules de Zenker.