Schonende Operation bei Herzklappenfehlern

Aortenklappenersatz

Der Ersatz einer defekten Aortenklappe ist dank moderner Verfahren nur wenig belastend für die Patienten, erklärt Prof. Dr. med. Jürg Grünenfelder, Spezialist für Kardiochirurgie und Direktor der HerzKlinik Hirslanden in Zürich.

Interview: Susanne Amrhein, PRIMO MEDICO

Wann muss eine Aortenklappe operiert werden?

Prof. Grünenfelder: „Ob eine Aortenklappenstenose, eine Verengung der Aortenklappe, oder eine Insuffizienz, bei der die Aortenklappe nicht richtig schließt, operiert werden muss, ist abhängig vom Schweregrad der Erkrankung. Bis zu einem mittelschweren Stadium erfolgt in der Regel eine medikamentöse Therapie. Allerdings muss man wissen, dass Medikamente eine notwendige Operation zwar hinauszögern, aber letztendlich nicht verhindern können.“

In welchen Fällen erfolgt ein Aortenklappeneingriff per Katheter, in welchen Fällen wird minimal-invasiv operiert?

Prof. Grünenfelder: „Das jeweils beste Verfahren für eine Aortenklappenoperation wird heute sehr viel stärker diskutiert als dies früher der Fall war. Bei uns in der HerzKlinik Hirslanden fällt die Entscheidung individuell für jeden Patienten in einem sogenannten ‚Heart-Team’, das aus Kardiologen, Chirurgen und Anästhesisten besteht. Die Transkatheter-Aortenklappenimplantation, kurz ‚TAVI’ wurde bis vor kurzem nur bei schwerkranken Patienten angewandt. Mittlerweile sind sowohl die Alters- als auch die Risikogrenzen aufgeweicht worden. Das heißt, es werden auch jüngere, weniger kranke Patienten mit dem Katheter an der Aortenklappe behandelt. Allerdings kommt für diese Patienten auch ein minimal-invasiver Aortenklappenersatz in Frage. Dieses schonende ‚Schlüsselloch-Verfahren’ wird selbst bei Patienten mit höherem Operationsrisiko angewandt, falls ihre Anatomie für einen Eingriff mit Katheter nicht geeignet ist.“

Wird die Aortenklappe auch rekonstruiert oder immer ersetzt?

Prof. Grünenfelder: „Versuche, eine verkalkte Aortenklappe zu reinigen, waren nicht erfolgreich. Daher wird die defekte Herzklappe bei chirurgischen Eingriffen immer entfernt und durch eine neue ersetzt.“

Welche Vorteile hat ein minimal-invasiver Aortenklappenersatz?

Prof. Grünenfelder: „Der große Vorteil eines chirurgischen Eingriffs ist, dass sowohl der Kalk als auch die defekte Aortenklappe entfernt werden und der Patient eine neue, festeingenähte und voll funktionsfähige Herzklappe erhält. Bei einer TAVI wird die defekte, verkalkte Aortenklappe durch das Herzklappenimplantat an den Rand gedrückt und verbleibt im Körper. Ich denke, man kann sich gut vorstellen, dass die neue Klappe daher nicht immer hundertprozentig passt, so dass kleine ‚Lecks’ oder Undichtigkeiten auftreten können. Anders als bei einem minimal-invasiven Eingriff können als typische TAVI-Komplikation zudem Herzrhythmus-Störungen auftreten, die eine Herzschrittmacherimplantation zur Folge haben. Das kommt daher, weil in einigen Fällen die alte, verkalkte Klappe auf das Reizleitungssystem des Herzens drückt und diese Beschwerden auslöst. Hinzu kommt, dass wir mit dem chirurgischen Aortenklappenersatz Herzklappenimplantate benutzen, mit denen wir über eine 20-jährige Erfahrung verfügen. Das ist beim TAVI-Verfahren natürlich nicht der Fall.“

Ist der Einsatz der Herz-Lungen-Maschine erforderlich?

Prof. Grünenfelder: „Ja, die Herz-Lungen-Maschine wird benötigt, da dass das Herz für den minimal-invasiven Aortenklappenersatz stillgelegt werden muss. Zur Minimierung des Zuganges sind wir dazu übergegangen, die Herz-Lungen-Maschine nicht nahe am Herzen anzuschließen, sondern an der Leiste.“

Wie belastend ist eine minimal-invasive Aortenklappenoperation für die Patienten?

Prof. Grünenfelder: „Die Operation dauert etwa zwei Stunden. Der große Vorteil ist, dass wir das Sternum, also das Brustbein, nicht öffnen müssen. Bei einem minimal-invasiven Aortenklappenersatz wird kein Knochen aufgesägt, sondern wir operieren durch die Rippenzwischenräume. Für die Patienten ist das nicht nur ein kosmetischer Vorteil, weil hinterher keine lange Narbe sichtbar ist, sondern sie leiden vor allem deutlich weniger unter Schmerzen und kommen rasch wieder auf die Beine. Im Schnitt bleiben sie nur sechs Tage in der Klinik und können direkt nach Hause entlassen werden. Ein Reha-Aufenthalt ist häufig nicht erforderlich aber natürlich abhängig von der persönlichen Wohn- und Versorgungssituation der Patienten.“

Welche Komplikationen können bei einem minimal-invasiven Aortenklappenersatz auftreten?

Prof. Grünenfelder: „Es gibt heutzutage nur ganz wenige relevante Komplikationen, deren Risiko im Wesentlichen denen der TAVI und auch der offenen Aortenklappenoperationen entsprechen. Die Gefahr eines Schlaganfalls liegt bei etwa 1 Prozent. Das Risiko, nach der Operation einen Herzschrittmacher zu benötigen, liegt bei weniger als einem Prozent, genauso wie das Risiko, den Eingriff nicht zu überleben.“

Warum werden Aortenklappenerkrankungen nach wie vor häufig offen statt minimal-invasiv operiert?

Prof. Grünenfelder: „Ich denke das hat vor allem etwas mit der Erfahrung und der persönlichen Einstellung der behandelnden Ärzte in den Zentren zu tun. Meiner Meinung nach gibt es keinen Grund, einen isolierten Aortenklappenersatz offen zu operieren. Anders sieht es aus, falls zusätzliche Eingriffe am Herzen erforderlich sind, z.B. weil Bypässe angelegt oder Teile der Aorta ersetzt werden müssen. In diesen Fällen ist eine Operation mit Eröffnung des Brustbeins sinnvoll.“

Werden solche offenen Herz-Operationen irgendwann überflüssig?

Prof. Grünenfelder: „Nein, das glaube ich nicht. Aber der Großteil der Aortenklappeneingriffe wird in Zukunft sicher per Katheter oder minimal-invasiv erfolgen, falls mehr Chirurgen die minimal-invasive Technik übernehmen würden.“