علاج حالات إعوجاج العمود الفقري الذي يمرّ بمرحلة انتقالية - متى يكون إجراء العمل الجراحي ضرورياً؟

مقالة بقلمالدكتور الطبيب هانز رودولف فايس

الدكتور هانز رودولف فايس، هو طبيب متخصص في حالات معالجة إعوجاج العمود الفقري في مدينة Gensingen/جينزينجن

ما يسمى إعوجاج العمود الفقرى هو عبارة عن الإنحراف الجانبي للعمود الفقري (1، 2). هذا عادة ما يكون بسبب حدوث إلتواء فى مقاطع الجزع في مقابل بعضها البعض, كلك يصحبه تغيير فى بروفيل المقطع الجانبي (نظرة جانبية). لذلك نتحدث هنا عما يُسمى تشوه جذعي ثلاثي الأبعاد، وتشوه في العمود الفقري (الشكل. 1). يتم قياس شدة التشوه سريرياً بواسطة ميزان مائي مصمم خصيصاً من أجل ذلك (مقياس إعوجاج العمود الفقري طبقاً لبونيل) و / أو يتم قياسه كذلك على صورة الأشعة السينية (انحناء زاوية الإعوجاج وفقاً لكوب), (3, 4).

الرسم التوضيحي. 1.
مسح ضوئي ثلاثي ألأبعاد لمريض يعاني من إعوجاج في العمود الفقري. يمكن التعرف على الإنحراف الجانبي من الجذع، والسِنام الصدري ومن التقعر في العمود الفقري الصدري.

يمكن أن يحدث إعوجاج العمود الفقري و يزداد سوءاً خلال فترات النمو (2، 5). هذا ينطبق أساساً على مرحلة النمو في مرحلة البلوغ. في هذه المرحلة من النمو تسوء، وتتدهور الحالة خلال أسابيع قليلة بمقدار يتراوح من 20 إلى 30 درجة (الشكل. 2.), (4).

معظم عمليات إعوجاج العمود الفقري تكون ذات هدف وغاية تجميلية، وهذا يعني أنه من غير المتوقع وجود أي اضطرابات صحية خطيرة فى معظم الحالات (2 و 6). فقط نسبة صغيرة جداً من كل حالات اعوجاج العمود الفقري يمكن فيها حصول زيادة في الإنحناء إلى أكثر من 100 درجة ,و هى شدة انحناء قد تؤدى إلى انخفاض متوسط ​​العمر المتوقع (7، 8).

الرسم التوضيحي. 2.
زيادة انحناء كبيرة بنسبة 20 درجة في غضون ثلاثة أسابيع.
لكن هذه الزيادات فى الإنحناء في مثل هذا الوقت القصير هي نادرة جداً.

في الكتب الدراسية الإختصاصية الحالية تتم التوصية بقراءة طرق التعامل التالية مع هذه الحالات الحاصلة في سن النمو (9، 10):

•  في حالات الإنحناء أو الإعوجاج من 15حتى 20 درجة (25 درجة) يُنصح باستخدام العلاج الطبيعي
• في حالات الإنحناء أو الإعوجاج من 20 حتى 40 درجة (45 درجة) يُنصح بالعلاج الطبيعي والمشدات (الكورسيت).
• في حالات الإنحناء أو الإعوجاج > 45 درجة يُنصح بتدعيم جراحي للعمود الفقري.

هذه التوصيات العلاجية هي مستمرة منذ عقود من الزمن، ومع ذلك، فهي لا تستند إلى دراسات علمية.

في العقد الماضي تم إكتساب رؤى جديدة. لذلك، يبدو أنه الوقت المناسب من أجل إعادة النظر في توصيات العلاج التقليدي.

الطب المبني على البراهين EBM

يعرف الطب المبني على البراهين تدرجاً نوعياً للدراسات ذات القيمة الثبوتية الأقل قيمة (المرحلة الرابعة) وصولاً إلى دراسات أعلى قيمة من الناحية الإثباتية (المرحلة ألأولى). في العموم تُؤخذ بعين الإعتبار فقط الدراسات عالية الجودة المتعلقة بالمبادئ التوجيهية من أجل علاج اضطرابات مرضية معينة. وهذا ما يسمى الدراسات المستقبلية المُتحكم بها (المرحلة الثانية ) وما يسمى بالتجارب العشوائية الخاضعة للرقابة (المرحلة ألأولى).

الأدلة في علاج حالات إعوجاج العمود الفقري

توجد من أجل حالات العلاج الطبيعي المحدد (المُصحح)، فضلاً عن العلاج باستخدام المشدات "الكورسيت" دراسات أعلى قيمة من حيث قيمتها الإثباتية هي (المرحلة الأولى والثانية) (11-14). لكن في حالات إعوجاج العمود الفقري لاتوجد (15-17). وعلاوة على ذلك، فقد تم الآن تبين أن المضاعفات الناجمة على المدى الطويل للعمليات الجراحية الشائعة تزيد من المضاعفات المحتملة لحالات إعوجاج العمود الفقري التي لم يتم التعامل معها جراحياً تتصاعد الى حد كبير (15، 18، 19). أصبح من المعروف أن التشوه فى الجذع (ضلع السنام) تضخم مرة أخرى بعد عام واحد من إجراء الجراحة (الشكل. 3.), (15).

الرسم التوضيحي. 3.
 نتيجة متأخرة ( لاحقة) لجراحة إعوجاج العمود الفقرى من خلال مدخل جانبي.
كان الإنحناء يبدو قائماً بصورة جيدة جداً في صورة الأشعة  السينية (يسار).
ومع ذلك، تكرر ظهور سنام الضلع، في غضون عام واحد بعد الجراحة (الصورة يمين الوسط واليمين).
على لوح الكتف الأيمن (الصورة - يمين الوسط) لا يزال الجزء العلوي به ندبة واضحة تمتد أفقياً.

في دراسة طويلة أجريت مؤخراً (20) والتي أظهرت أن المرضى الذين يعالجون جراحياً من إعوجاج العمود الفقري هم إلى حد ما أكثر عرضة للآلام مقارنةً بالمرضى اللذين تمت معالجتهم فى  سن المراهقة بواسطة المشدات ( كورسيت). بصفة عامة فإن المرضى اللذين لم يخضعوا للعلاج يعانون إلى حد ما أكثر من الآلام. وعلاوة على ذلك، تتزايد حالات الشكاوى من الآلام مع مرور  الوقت بعد الجراحة (21). لذلك فإنه من وجهة النظر العلمية البحتة لايوجد  مبرر لإجراء جراحة إعوجاج العمود الفقرى بهدف منع الألم. كذلك فإن علامات وأعراض إعوجاج العمود الفقري لا يمكن إزالتها بأمان عن طريق الجراحة. كما أن العديد من الكتاب قد أشاروا إلى ذلك في كتبهم (15، 17، 22، 23).

النقلة النوعية في العلاج المحافظ لحالات إعوجاج العمود الفقري

من خلال نتائج واستنتاجات العقد الماضي، ظهر تحول نوعي فى علاج حالات إعوجاج العمود الفقري بطريقة محافظة (بطريقة غير جراحية). طرق العلاج المحافظ الحديثة (هنا تكون مشدات دعامة الظهر"كورسيت" ذات الجودة العالية في المقدمة) وهي قادرة ليس فقط على تقويم زيادة الإنحناء لدى ألأطفال فى مرحلة النمو. في الوقت الحاضر يسعى المرء إلى تحسين تشوه الجذع وتقويم وتعديل الإنحناء الظاهر في صورة ألأشعة السينية  (الشكل. 4)

الرسم التوضيحي. 4.
تقويم وتعديل جيد لتشوه الجذع من خلال مشد دعامي ( كورسيت) ذو جودة عالية.
يوجد فى الجهة اليسرى إنحناء جانبي مع  سنام الضلع، فى الجهة اليمنى بعد تقليل السنام الصدري   والانحرافالجانبي بواسطة المشد الداعم (الكورسيت).

يمكن للمشدات الداعمة "كورسيت" أن تكون في وقتنا الحاضر بدون أية إشكالية. وللأسف، فإن مستوى الرعاية في ألمانيا وجميع أنحاء العالم لا يزال غير موحداً على نحو كبير. كما أنه للأسف فإن مراكز الرعاية ذات المستوى فوق المتوسط لاتزال قليلة العدد. الآلام الناشئة عن استخدام مشدات الدعم "الكورسيت" قد أصبحت من الماضي (غير موجودة الآن) (4). للأسف، فإن المرضى وذويهم لايزالون حتى الآن يعتقدون و يتداولون هذه المقولة التي تقول بأن الألم الناشئ من المِشد (الكورسيت) هو طبيعي و يجب تحمله والتعايش معه.

إن القالب العظمي الصناعي "جينسينجين" وفقاً للدكتور فايس (GBW) هو الآن صغير نسبياً، له قدرة كبيرة على التصحيح وهو في نفس الوقت مريح جداً (الشكل 5)، وهو قالب معياري قياسي والذي يعتبر نادراً في نوعه. أحدث سلسلة من الورسيتات ذات النوع CAD / CAM (المصممة بمساعدة الكمبيوتر / المصنعة بمساعدة الكمبيوتر) يمكن تصنيعها وإنتاجها من دون الجبس. يحتاج المرء إلى التكيف مع المشد "كورسيت" فقط من خلال مسح ضوئي لمرة واحدة لجسم المريض (الشكل 1).

الرسم التوضيحي. 5.
التصحيح والتقويم الجيد جداً للإعوجاج العظمي  بواسطة مشد ( كورسيت) GBW (القالب العظمي الصناعي "جينسينجين"  وفقا للدكتور فايس).
مشد ( الكورسيت )  صغير نسبياً، ذو قدرة تصحيحية عالية للغاية ولكنه أيضاً مريح. يتعلق الموضوع بمشد ( كورسيت) قياسىي CAD مع ضبط رقمي للمشد ( الكورسيت). مرئية وواضحة للشخص العادي ويعكس نمط الإنحناء في المشد (الكورسيت). هذا  دليل واضح على تصحيح جيد
 للإنحناء.

بالنسبة للمرضى وذويهم فإننا ننصحهم بعدم وضع  ثقتهم فى أقرب ورشة عمل عظمية إليهم (في الجوار). ذلك لأن علاج إعوجاج العمود الفقري يتطلب خبرةً كبيرةً والتي لا يمكن لكل ممارس محلي إكتسابها بسبب ندرة هذا المرض. قبل إبرام عقد العلاج يجب على المرء الإستفهام في مكان العلاج عن طرق الرعاية المعتادة المتاحة. إذا لم يعكس مشد الدعم "كورسيت" موديل التقويم المنشود والمبتغى بشكل واضح (الشكل. 5 و 6) فيجب حينها على المرء تغيير مكان العلاج والبحث عن مكان آخر.

نقطة أخرى مهمة هي توفير المشد (الكورسيت) فى فترة زمنية مناسبة في سن نمو الأطفال. في فترة النمو الرئيسية يمكن أن يزيد ألإنحناء في غضون أسابيع قليلة (الشكل. 2.) لذلك، نحن نوفر القالب العظمي الصناعي "جينسينجين" وفقاً للدكتور فايس GBW فى خلال أسبوع واحد بناء على الطلب.
 

الرسم التوضيحي. 6.
يُثبت نفسه مشد الدعم الجيد ( الكورسيت) من خلال تصوير انعكاس نموذج الإنحناء(a,b). الكورسيتات ألأخرى (c-e) مبنية على نفس نمط ألإنحناء،
ولكنها لا تعكس نموذج الإنحناء. إنها تُصحح الإنحناء بصورة أقل جودة, كما أنها فى نفس الوقت غير مريحة. فهي أثقل وزناً وتؤدى عادة بسبب الضغط الغير متوازن لحدوث آثار ضغط مؤلمة.

لقد تراجعت إلى الوراء الحاجة إلى التدخل الجراحي في التطورات الجديدة على الطرق النمطية التقليدية المحافظة. المخاطر الأكبر على المدى الطويل (24) سيتوجب أن يواجهها عدد قليل من المرضى فقط بفضل الإكتشافات الجديدة.  إن غجراء التدخل الجراحي من اجل علاج حالات إعوجاج العمود الفقرى هي غير ضرورية إلا في حالات استثنائية.

ملخص:

إن العلاج غير الجراحي لحالات إعوجاج العمود الفقري  مع التركيز على توفير المشد الأمثل (كورسيت)  يُعتبر واعداً ومبشراً وفقاً لأحدث النتائج والاستنتاجات. التطورات الحديثة تجعل المرضى يتوقعون أفضل النتائج. إن جراحة إعوجاج العمود الفقري ليس لها ما يبررها إلا في حالات قليلة.