DMEK

Que signifie DMEK?

DMEK signifie "Descemet membrane endothelial keratoplasty". La DMEK est une procédure chirurgicale relativement récente, utilisée pour traiter les maladies de l'endothélium cornéen. L'endothélium cornéen est la couche la plus interne de la cornée de l'œil. Dans le cas de la DMEK, cette couche est remplacée par un greffon provenant d'un donneur.

Les greffes de cornéepour le traitement des maladies de la cornée sont pratiquées depuis plus de 100 ans. La kératoplastie dite perforante a également été utilisée pendant longtemps pour traiter les maladies de la couche la plus interne de la cornée. Dans ce cas, la cornée défectueuse est remplacée par un morceau complet de cornée de donneur. Ces dernières années, des méthodes chirurgicales ont été mises au point, qui ne consistent plus à remplacer toutes les couches de la cornée, mais seulement les couches les plus internes malades. On a d'abord développé la DSAEK (Descement stripping automated endothelial keratoplasty) et depuis 2006, il existe la DMEK.

La cornée est composée de cinq couches. Tout à l'extérieur se trouve la couche épithéliale, puis viennent la couche de Bowman, le stroma, la membrane de Descemet et la couche la plus interne, l'endothélium. Dans le DSAEK, l'endothélium, la membrane de Descemet et une partie du stroma sont transplantés, dans le DMEK, seuls l'endothélium et la membrane de Descemet sont transplantés.

La DMEK est désormais considérée comme l'étalon-or pour le traitement des maladies de l'endothélium cornéen.

Qui peut bénéficier d'une DMEK?

La DMEK s'adresse aux personnes souffrant d'une maladie de l'endothélium cornéen. Les causes les plus fréquentes de DMEK sont la sytrophie endothéliale de Fuchs et la kératopathie bulleuse pseudophaque.

La dysplasie endothéliale de Fuchs est un dysfonctionnement héréditaire de l'endothélium cornéen. Ce dysfonctionnement entraîne un œdème cornéen, c'est-à-dire une accumulation de liquide dans les couches de la cornée. Les patients ont une vision floue et sont sensibles à la lumière. L'opacité de la cornée due à l'œdème est encore réversible. À ce stade de la maladie, une DMEK est envisageable. Grâce à un endothélium donneur intact, le liquide peut à nouveau être "pompé" hors des couches de la cornée. Si la maladie n'est pas traitée, des modifications irréversibles du stroma cornéen peuvent survenir plus tard dans l'évolution de la maladie. Il ne faut alors plus procéder à une DMEK, car ces modifications persistent malgré l'opération.

Une kératopathie bulleuse pseudophaque peut apparaître après une opération de la cataracte si l'endothélium cornéen a été endommagé lors de l'intervention. En conséquence, des bulles se forment dans la couche externe de la cornée, l'épithélium cornéen. Dans ce cas également, la DMEK permet de remplacer l'endothélium endommagé.

Il existe également d'autres raisons plus rares de procéder à une DMEK, comme l'échec de la greffe après une kératoplastie perforante, des lésions endothéliales lors d'autres opérations ophtalmologiques ou le syndrome de pseudo-exfoliation.

Comme dans le cas de l'hypertrophie de l'endophyte de Fuchs, la DMEK n'est pas indiquée lorsque les maladies ont déjà entraîné des modifications cicatricielles dans le stroma cornéen profond.

Comment se déroule l'opération?

L'opération peut se dérouler sous anesthésie générale ou sous anesthésie locale. L'intervention elle-même est très courte. Elle ne nécessite que des incisions de quelques millimètres dans la cornée, par lesquelles le chirurgien fait passer des instruments spéciaux pour l'intervention. Le médecin remplit d'abord la chambre antérieure de l'œil avec de l'air. Ensuite, il retire la membrane de Descemet avec l'endothélium. Le greffon du donneur n'a que quelques microns d'épaisseur et se trouve enroulé dans un milieu de culture avant la transplantation. Après avoir retiré l'air, le médecin introduit le greffon dans la chambre antérieure de l'œil à l'aide d'un injecteur de lentilles artificielles et d'un liquide. Un injecteur de lentilles artificielles est une sorte de seringue qui permet de placer des lentilles artificielles dans l'œil. En tapotant doucement, le médecin déroule le greffon et le met dans la bonne position. Lorsque le greffon est déroulé et bien positionné, une bulle d'air est placée derrière. Celle-ci comprime le greffon, une suture n'est pas nécessaire.

Après l'intervention, les patients doivent rester allongés sur le dos pendant deux à trois jours. C'est important pour que la bulle d'air soit bien orientée et que le greffon puisse exercer une pression optimale jusqu'à ce qu'il grandisse.

Après l'opération, les patients ont besoin de gouttes oculaires toutes les heures pendant une semaine. Les gouttes oculaires contiennent de la prednisolone et réduisent le risque de réaction de rejet. En outre, des gouttes oculaires contenant un antibiotique sont administrées afin de prévenir une infection. Après la première semaine, les patients doivent prendre des gouttes oculaires cinq fois par jour. Au cours des mois suivants, le nombre de gouttes quotidiennes est progressivement réduit à une par jour. Les gouttes oculaires sont nécessaires pendant au moins deux ans.

Quelle est l'expérience de la DMEK?

Après l'introduction du DSAEK et du DMEK, ces techniques chirurgicales se sont rapidement révélées supérieures à la kératoplastie perforante pour les maladies endothéliales. Les avantages sont un meilleur résultat fonctionnel, une amélioration plus rapide de la vision, une diminution du risque de saignement et d'infection, moins de réactions de rejet et moins de courbures de la cornée après l'opération.

L'amélioration de la vision est particulièrement rapide avec la DMEK par rapport aux autres méthodes. Le degré d'amélioration de la vision atteint au bout de quatre mois chez les patients ayant bénéficié d'une DMEK ne se manifeste qu'après 18 mois pour la DSAEK et après deux ans pour la kératoplastie perforante.

En ce qui concerne l'acuité visuelle, la DMEK obtient également de meilleurs résultats que la DSAEK. Plus de la moitié des patients atteignent une acuité visuelle de 80 pour cent ou plus six mois après l'opération. C'est une proportion nettement plus élevée qu'avec la DSAEK.

Existe-t-il des alternatives?

Dans certains cas, il se peut qu'une autre méthode d'opération soit plus appropriée.

Dans le cas de certaines maladies antérieures de l'œil, par exemple en cas de défauts de l'iris, d'un œil sans lentille, d'une chambre antérieure très plate ou très profonde, il est plus difficile de dérouler le greffon et de le placer dans la bonne position.

La DSAEK est une méthode d'opération alternative. Alors qu'avec la DMEK, le greffon a une épaisseur inférieure à 20 microns, avec la DSAEK, le greffon a une épaisseur de 100 à 200 microns. Le déploiement du greffon est donc plus facile avec cette méthode.

La plupart des patients sont également satisfaits de la DSAEK. Mais moins de 10 pour cent des patients obtiennent une acuité visuelle de plus de 80 pour cent après six mois. Cela est peut-être dû au fait que des fibres stromales orientées différemment se rencontrent, car une partie du stroma est également transplantée.

Si la maladie ne touche pas seulement l'endothélium, mais qu'il existe déjà des modifications cicatricielles importantes dans le stroma, la kératoplastie perforante reste la meilleure méthode d'opération. Cette méthode est également plus appropriée que la DMEK en cas d'astigmatisme important.

Quels sont les risques?

Les complications possibles de la DMEK sont l'échec de la greffe, le décollement du greffon, l'augmentation de la pression intraoculaire, la modification de la réfraction et l'œdème maculaire.

L'échec de la greffe est plus fréquent qu'avec la kératoplastie perforante. Une deuxième intervention est donc plus souvent nécessaire. Il s'agit le plus souvent d'une nouvelle injection d'air lors d'un changement de position du greffon. Il peut également arriver que le greffon s'enroule à nouveau sur les bords, ce qui nécessite souvent une nouvelle injection d'air.

La probabilité d'une réaction de rejet est d'environ un à trois pour cent au cours des deux premières années et est donc nettement plus faible qu'avec les deux autres méthodes d'opération.

Quels sont les médecins et les cliniques spécialisés dans le domaine des DMEK?

Toute personne ayant besoin d'un médecin souhaite bénéficier des meilleurs soins médicaux. C'est pourquoi le patient se demande où trouver la meilleure clinique pour lui? Comme il est impossible de répondre objectivement à cette question et qu'un médecin sérieux ne prétendrait jamais être le meilleur médecin, on ne peut se fier qu'à l'expérience d'un médecin.

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